随着美国人口老龄化的加速，尤其是战后婴儿潮的人口都退休之后，美国劳动力人口的增速持续下降，商保市场的增速不再。虽然美国劳动力人口总数从1990年的1.28亿人上升到2020年的1.65亿人，但增速快速下降，从1990-2000年的14.09%下降到2010-2020年的4.89%。虽然个险市场受到政府的补贴，获得了明显的增长，但由于总规模相当有限，难以弥补劳动力流入数量的下降所带来的团险市场下降。从2011-2021年，美国团险市场在这10年轻微下降了0.5%。

面对商业保险市场的停滞不前，各家保险公司着力发展医保商业化产品，主要集中在MA和MCO。虽然医保商业化产品的增长较快，但其保费的80%以上都会赔付出去，如果将这部分收入留在自身体内，保险公司作为一个整体就能获得更高的增速和利润率，并能向医保和其他中小型保险公司提供相关服务，从而扩大自身的营收规模。

由于赔付主要流向医疗服务和药品，大型保险公司纷纷收购或自建相关服务。在药品领域，由于药品目录的制定和定价权都掌握在PBM手中，保险公司首先是与PBM整合。

另一方面，PBM的毛利率逐年下降，因为返点都给到了保险公司，但如果保险公司整合了PBM，在集团层面就能保有这一部分利润，PBM公司也更愿意与保险公司整合。进一步深入到药品零售来看，由于Spread的普遍存在，特药药店事实上被PBM盘剥，但如果药店被整合进PBM，则能将费用留在PBM体内，提高整体的营收规模。

从整个药品资金交易链条来看，支付方的费用被PBM层层截留——从药企获得返点和从药店获得更高的差价。将PBM和特药药店都整合进保险集团内则是将所有收入都留在体内的最佳方法，尤其在快速发展的医保商业化产品领域，全面整合能将医保资金收益最大化。

因此，美国商保与药品业务的结合关键要素是做大营收，尤其是做大来自医保的收入。这是美国特殊药品交易模式下的产物，正是美国存在PBM这一中间人模式，其通过与药企交易掌握了流通环节的巨大利益，同时控制零售端的支付，从而让自身的利益最大化。保险公司只要和PBM整合就能获得整个药品交易环节的大部分利益。

而在其他以医保为主的国家和地区，由于医保自己制定目录和设定价格，而且对零售端的药价实施监测。虽然流通环节会产生一定的利润，但由于医保对药价每1-2年调整一次，导致流通环节的收益会越来越薄。保险公司对药品业务的整合有两个根本性的挑战：高度分散的市场和整体规模的有限性。以日本市场为例，其75%的药品在院外零售，但最大的连锁零售药店的市占率不超过4%。而美国前六大特药药店的市占率已经超过80%。而仅是从规模来看，日本的处方药市场规模自从2015年之后达到7.8万亿日元的顶峰之后再也没有增长，而美国2021年处方药开支高达5769亿美元，2011年这一开支为3200亿美元。

因此，美国商保和药品业务整合发展模式是一个特例，其他国家无法模仿，也无法整合。在以医保为主的国家，药品与保险的合作更多体现在保险对高额治疗项目的覆盖，而这更依赖于支付制度改革后所催生的用户需求转向。