伴随着药品市场销售品类和规模的结构性变化，特药而非普药已经成为市场主力。就美国市场来看，虽然特药的处方量只占整体的2%，但却占了整体药品开支的53%。根据KFF（凯撒家庭基金会）在2021年4月发布的报告，Medicare Part D的赔付额前250种品牌药（只占所有报销药品数量的7%）消耗了60%的资金。其中，前10种用药虽然占据了药品数量的0.3%，但却消耗了16%的资金。药品零售市场的焦点已经从大众转向小众的特药使用人群。

但是，高价药不仅对患者的负担带来了沉重的压力，也对支付方和服务方产生了明显的挑战。为了应对药价持续高企的问题，支付方主要依赖PBM与药企进行价格谈判，但PBM将药品作为主要的收入增长点，其对药企索求的返点（Rebates）也越来越多。所谓返点是PBM使用其药品目录里的药品之后药企所给予的费用，PBM是根据返点的多寡来决定处方最终使用哪种药品的。近年来，只要不使用竞争对手的药品，药企也愿意支付返点。药企为了增加销量会尽量比竞争对手提供更多的返点，同时为了弥补因为返点造成的利润损失，药企会不停的涨价。

PBM在美国与支付方的关系日益紧张，这最终促使其与保险公司的合并。但随着保险公司获取了药品利益之后，其对服务方和患者并没有让利，而是将药品收入作为推动自身收入增长的主要动力。这推动了服务方与支付方关系的紧张关系。

因此，在利润受损的情况下，医院希望从药品获利。美国自从平价法案推出之后，价值医疗对医院的冲击较大，尤其在30天和90天再入院率的考核体系下，医院的入院人次从2013年的3690万下降到2020年的3336万。在面临病人流入的减少和收入增幅日益放缓的现状下，医院能做的就是尽量优化自身的结构来削减成本和扩大其他业务。

叠加特药的利益快速增长，特别是随着医院开始大规模进入门诊领域，医院正日益倚靠这些门诊机构来销售药品获利。在价值医疗的挤压下，美国医院有获取更多病人的需求。同时，由于美国医保支付给医院的门诊机构的价格比独立诊所要高出1/3，这推动了医院大规模收购医生集团和诊所，这既能推动病人的流入，也能够获得更多收入。

根据AllianceBernstein在2019年发布的一份研究报告显示，美国医院正在通过向商业保险收取更昂贵的服务和药品费用来支撑其住院业务的下滑。由于联邦法律规定，医院必须将药价公布在网上，这份报告通过研究34个医疗集团的门诊药价发现医院的门诊药品售价是医保平均售价的3-7倍。无论是仿制药还是品牌药，研究型医院的药价是最高的。比如，美国纽约长老会医院的肿瘤药Neulasta的售价是5.5万美元，是Medicare平均售价的12.5倍，而其他研究型医院的Neulasta的平均售价是2万美元。

随着医院大举进入特药零售，开设特药药店的医院越来越多。根据American Society of Hospital Pharmacists的调研，截至2019年，美国26%的医院开设了特药药房，2015年这一比例只有9%。美国600床以上大医院已经有89%建立了院内的特药药房，而在2015年，这个数字还不到44%。当然，特药药房的占比和医院规模是成正比的，越是大型医院，治疗急重症的能力就越强，相关病人就越多。2019年，400-600床之间的医院就只有49%拥有特药药房，但与2015年的21%相比也是增长了一倍多。增长最惊人的是200-299床的医院，特药药房的占比从2015年的0%上升到2019年的39%。这说明即使中小医院对特药营收的依赖也在快速上升。

当然，医院要在短期内获得特药药房服务能力并非易事，这就为第三方提供了机会。比如，Shields Health Solutions和Trellis Rx这两家公司主要为医院提供特药药店服务，特药药店的产权归医院所有，但第三方负责运营并收取费用和利润分成。第三方运营也能快速提升医院的认证，目前2/3的医院特药药房都得到了主要机构的认证，这包括Accreditation Commission for Health Care (ACHC), The Center for Pharmacy Practice Accreditation (CPPA), Utilization Review Accreditation Commission (URAC)。

不过，由于药企对特药都实行有限销售网络，医院要进入特药销售网络才能销售相关药品。但由于医院和旗下的医生拥有处方权，药企必须依赖处方才能销售，医院加入特药销售网络并不具有很大的挑战。另一方面，医院旗下的诊所逐步被要求将病人处方导流到医院旗下的药房而不是去院外购药。2019年，超过1/3的医院集团要求所有特药处方都要集中到院内药房。

因此，医院更多的希望病人留在院内买药，但保险公司往往将病人导流到院外自己的药房。部分医院的昂贵药处方只能保证有50%留在院内，其他还是都被保险公司引到了外部。这还是因为只有一部分保险公司自身拥有大体量的特药药房，其他保险公司并没有指定用户购药的渠道，医院才能保证这些处方药的销售留在自身体内。

随着未来昂贵药市场的扩大，医院和部分保险公司之间的矛盾将进一步激化，但由于医院毕竟掌握了处方的主动权和对病人的信息不对称优势，其在与院外药店的竞争中将占有一定的优势。而保险公司则可以修改理赔规则来限制处方药在院内的销售，依托于保险公司的院外药店还是具备明显的对抗能力。

不过，医院和保险公司旗下的PBM公司也会合作。由于美国规定安全网医院可以大额折扣从药企获取药品，这些安全网下的医院通过低买高卖可以获得大额的利润，这是其建立院内药房的主要原因之一。但保险公司或PBM旗下的药店可以通过与医院合作来分享这一部分利润，这就催生了以第三方建设院内特药药房来共同发展的模式。比如Shields Health Solutions就是Walgreens旗下的公司，通过代建获得了医院的药品销售入口。

其实，在特药逐渐占据市场规模的时代下，其他国家也出现了类似的情况。比如，自从2016年以来，为了保证更好的治疗，日本政府允许医院内再次开设药店，而不是只能开设院边店。自从解禁以来，大学医院的院内店成为药店争抢的主要市场。一旦药店入驻大学医院，会具有无可比拟的优势，处方量、收入和利润都可上一个台阶。由于日本治疗能力最强的是大学医院，其收治复杂病人多，需要及时治疗并强化与药师的配合，因此其也成为开设院内店最积极的医院。从处方价值来看，2019年，日本平均处方金额是9149日元/张，但大学医院的平均处方金额是31675日元（1562人民币），不仅是平均金额的三倍多，也比公立医院的21062日元要高出1万日元。可见大学医院主要治疗高价值病人，对药店的价值也比较大。

美国和日本都是世界上医疗服务收入较高的国家，但其医院在受到支付方压力下需要寻求新的增长点，高速增长的特药业务成为其重点发展来源，这推动了院内药房市场的高增长。这一方面说明昂贵药的利益对医疗服务方仍然有着巨大的吸引力，另一方面也说明仅靠提高医疗服务收入并不能改变医院对药品利益的渴求，医疗体制改革的复杂性也在这里再次得到了明确体现。