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在IRA下举行的药价谈判虽然公布了药品标价的降幅,但具体净价的降幅并未公布。虽然有美国有机构根据净花费下降22%来对各个药品在Medicare Part D减少的收入做出了预测,但由于具体降价幅度不可能是每个药品都一样的,所以通过分析单个药品在美国市场销售额对Medicare的依赖程度和由此测算出的药品原有rebate比率,可以推算出哪些药品将受到更大的影响。

从由于各家药企都已经公布了2023年单个药品在美国市场的销售额,但销售额是包括医保用户和商保用户的,而商保的净价是根据医保净价为基准上浮的。因此,在忽略药品在Medicaid上的销售收入的前提下,如果假设商保用户和医保用户的净价一致,可以得出单个药品在Medicare销售的规模上限,也由此可以推测出该药品在Medicare上的最低rebate比率,从而确定哪些药品的标价降幅对原有净价的冲击最大。

图表:10个谈判药品的Medicare Part D净总花费推算

数据来源:CMS、KFF和各公司财报

从对Medicare的依赖来看,Enbrel和Stelara的依赖度最小,这里测算Enbrel在Medicare的收入占比只有32%,而根据安进在二季报的电话会议发言称其2024年上半年在Medicare收入占比为25%左右,如果算上Medicaid,和真实数据比较接近。Stelara的依赖度最小,在Medicare的收入占比只有19%,实际应该更低。这两家也是10个药品中唯一的商保用户数高于Medicare用户数的。

不过,安进对Enbrel的销售较为乐观,但辉瑞对Stelara则不乐观,原因有二:仿制药的竞争及净价降幅。从专利期来看,Stelara在2023年就专利过期,仿制药上市将对其形成巨大冲击,而Enbrel的专利要到2029年,暂时没有仿制药竞争的压力。而从标价降幅来看,两者虽然没有区别,但因为Stelara的rebate折扣率本来就要比Enbrel低,即使净价降幅相同,Stelara受到的冲击也就更大。当然,根据Brookings Institution的测算,这两个药下降带动Medicare可以节约23亿美元,占节约的60亿美元中的比例高达38%,如果加上Januvia,3个药就占据了60亿美元中的50%。

而从降糖药和胰岛素这4款糖尿病治疗药物来看,由于原先给出的rebate折扣率较高,达到了70-90%。即使大幅下跌之后,标价仍未触及其净价。但由于其对Medicare的依赖度相对较高,普遍达到了50-70%之间。三款降糖药的商保用户都只有医保的一半左右,这意味着其很难依靠商保来抵御药价下跌带来的损失。所以拥有Januvia的默沙东、拥有Jardiance的礼来和拥有Farxiga的AZ对IRA反对最为激烈。

而诺和诺德则直言降价对其影响有限,这是因为其商保用户规模相对较大,在两者用户数叠加后,商保占比达到43%。而且诺和诺德受到GLP-1的推动,速效胰岛素在美国市场不到10亿美元规模,销售额下降对其总营收的意义已经不大。

两款抗凝药的标价降幅也较为类似,但Xarelto的厂商拜耳对市场未来并不看好,但反倒是Eliquis对市场前景更乐观。原因是Xarelto的营收已经开始持续下降,今年二季度销售额下降了11%,受到IRA降价的影响等于雪上加霜。而Eliquis在美国市场的增速在2023年还达到10%,虽然降价对其会带来影响,但BMS对Eliquis在2026年的美国市场收入预测仍然达到了85-105亿美元。

诺华的Entresto和艾伯维的Imbruvica原先rebate一直很低,净价较高,标价大幅下降之后,相应净价必然比标价要低,对其药价和销售额也带来了明显的影响。而且,除了Eliquis,Entresto和Imbruvica是10款药品中最依赖Medicare的药品,Medicare的收入下降对其美国市场收入影响较大。美国市场占到了Entresto全球销售额的50%,一旦美国市场药价下降,对其全球药价体系也将引发连锁反应。Imbruvica也是如此,更加依赖美国市场,2/3的收入来自美国,且从2021年以来,受到竞争对手的影响,Imbruvica的营收出现了持续下降,降价将加重这一趋势。

因此,从各家公司的实际情况出发,可以理解其对IRA政策带来的医保谈判所具备的基本立场。如果仅从政策层面来看,受到冲击最大的是在Medicare收入占比高的公司,特别是美国市场占其全球营收比例较高的公司。但是,如果单品的营收还能保持持续增长,比如Eliquis,其立场是相对乐观的,但像Xarelto这样营收已经开始持续下滑的公司,叠加降价,其挑战就相对较大。

当然,大部分谈判药品的专利在未来5年都要到期了,但专利到期之后本来可以维持高标价高回扣模式,其营收下滑曲线可以相对平缓。但是,药价谈判之后,高标价不复存在,面对仿制药的激烈竞争,或将产生低标价高回扣的模式,净价必然要大幅下降,单品营收将面临快速下滑,这也是药价谈判带来的虽然间接但更具杀伤力的后果。

总之,安进、诺和诺德和BMS对药价谈判带来的影响都比较乐观。默沙东、礼来、AZ和诺华的反对声音最为强烈。艾伯维、拜耳和强生自身压力就较大,叠加了强制降价,其三款产品的整体挑战较大。

 
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