由于用人成本不断攀升，加上奥巴马医改对医院使用电子病历的要求更加严格，进一步造成成本上升，越来越多独立执业的全科医生开始放弃自主经营，改而加入医院。这一趋势近年来愈加明显，甚至有医生表示，由于越来越多的年轻人怕麻烦不愿自己执业，未来10年独立全科医生可能成为“恐龙”。

举个例子，在美国医疗相对发达的东部康涅狄格州，根据当地一家媒体CT Mirror2013年的统计，过去一年之内越来越多的独立执业全科医生放弃了自己经营的事业，转而加入当地最大的医疗组织Yale-New Haven Health system，这家医疗组织在2012年到2013年之间招募了超过100名医生。难怪当地医生说如果这一趋势持续下去，独立全科医生真的要绝种了。

让美国医生放弃自主经营的理由有三方面。首先是越来越高的用人成本。自营诊所的全科医生需要雇佣秘书、护士、助理等人员辅助其治疗，而员工的工资和福利（主要是保险）近年来水涨船高，让小型诊所难以承受。其次，奥巴马的医改严格规定医生和医院使用电子病历，否则将会被处以罚款。电子病历系统成本很高，购买系统和后期维护都是一大笔开销，规模较小的诊所无力承受。最后，越小的诊所和保险公司的议价能力越弱。虽然耗材、用人和系统成本都在上升，小型诊所却不能以病人量为筹码去和保险公司谈判，在支付比例没有上升的情况下，其他成本开销却快速上涨，导致很多独立执业的医生不得不加入大型医疗机构。

独立医生真的会成为“恐龙”吗？未来有这样几种可能性。一种是大小结盟。目前已经在美国出现类似大型医疗机构和小诊所结盟的模式，比如Yale-New Haven Health system以折扣价为当地的社区医生建立电子病历体系，社区医生可以选择和Yale结盟或不结盟，这种合作模式能够帮助大医院拓展其服务的网络和便捷性，也可以帮助小医院成为大联盟的一部分和保险公司议价，并获得相应标准化的系统。

另一种可能则是是全科加专科组成的中型诊所或联合体。由守门人全科医生加上几位在领域内有专长的医生组成的中型诊所在这一轮医疗变革中的存活可能性似乎比小型独立执业的医生更高。这类诊所的规模稍大，配套方面可能更好，几个不同领域的医生联盟有助于吸引更多客流，尤其是针对慢性病的内科和全科医生。

虽然独立执业不会真正绝种，但诊所仍可能往稍大的规模和联盟方向变化，这一方面是成本压力所迫，一方面是和支付方议价的能力会增加。但过大的联盟和机构对市场并非有利，机构膨胀过快可能导致管理效率下降，同时市场集中化虽然会增加服务方议价的能力，却也可能造成竞争下降。因此在规模和成本控制中间必须要寻找一个平衡，既能够帮助中小机构承担提高效率所需的成本，又不至于让市场的分散和竞争消失导致独大，也就是拆与合的度的问题，这在中国同样是需要深思的。

美国的独立执业医生迫于成本压力有加入大型医疗机构的趋势，这里产生的一个机会是平台，也就是为生存可能性更高的中型诊所提供自由执业需要的一些标准化服务，比如系统，人员培训，标准化检查设备，作为联盟去议价等。这在中国同样有机会。

中国的情况是医生都想去好医院，这是因为三甲和普通医院在待遇、机会和收入上差别太大，三甲是成为医生职业发展的平台。中国的医院是一头大，即三甲垄断了大部分资源，吸引了大部分客流。而美国相对而言是分散的，即有守门人小诊所，也有大医院进行复杂的治疗。

相比美国的合，中国未来则可能是分，但分的过程中同样会遇到经营和成本上的实际挑战。比如说，假如医生被允许自由执业，先不说多少医生愿意离开大医院这个平台，如何操作就是一个大问题。从美国的小诊所经营来看，越小规模的诊所要承担行政、护士、助理等人才费用越困难，中国更是如此。因此就算未来拆，中国的基层医疗也不可能是规模特别小的独立执业诊所，而更有可能是依赖几个有经验有能力的医生形成的中型诊所。

由此产生的是为诊所提供平台的机会。中国的医生比美国医生更不善经营，这一代医生没有任何独立经营的经验和学习过程，就算独立执业放开了，真正能够做起事业的也是凤毛麟角。但以几个专家结合起来的中型诊所却会有一定的机会，医生需要的是能够帮助他们去标准化运营诊所的平台，以便他们专心医病。

平台的功能是多方面的。一个是硬件上，提供场地和器材租赁、系统租赁和流程化、检验外包等服务。另一个则是人才培训上，提供专业的行政、财务服务，以及助理和护士的培训。此外还有议价上的，包括将多种中型诊所结成联盟，未来如果医保改为采购服务的话，和支付方进行议价，也包括和可能的商业保险进行议价。最后则是营销和品牌服务，中国病人对规模和医生个人名气的看中程度高于国外，而大部分医生并不擅长营销，因此品牌化经营和标准化服务更有利于中型诊所的推广。

中国医院未来也会经历拆和合的过程，尤其在和外科手术相比利润率没有那么高的科室比如儿科、内科，以及一些特殊病种如糖尿病等领域，由专科和全科医生联盟的中型诊所发展前景很大。但在经营上和成本控制上，中国更需要平台化运营，提供硬件和软件，统一品牌和服务标准，这样才能帮助医生进行自主运营，而单靠医生自己的能力去经营在成本和能力上难度都是很大的。

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