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居民医保个账取消 门诊统筹加速将影响医药市场结构

与城镇职工医保相比,城乡居民医保的可持续性相对较弱,这主要源自其筹资水平处于低位,而且过于依赖财政补贴。另一方面,由于医保整体的控费能力不高,这导致医保基金的开支增速连年超越收入的增速,城乡居民医保的情况尤为严重。在2012年到2018年这七年中,城乡居民基本医保基金有六年支出增速超过收入增速,且这七年中城乡居民基本医保的开支增速有三年超过40%,可见城乡居民基本医保在费用增长上面需要更多的控制措施。
 
在近日发布的《国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(下称《通知》)中明确提到:“巩固提高政策范围内住院费用报销比例,建立健全城乡居民医保门诊费用统筹及支付机制,重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销,具体方案另行制定。实行个人(家庭)账户的,应于2020年底前取消,向门诊统筹平稳过渡;已取消个人(家庭)账户的,不得恢复或变相设置。”
 
这也意味着争论多年的取消医保个人账户以及推开门诊统筹的方案即将在城乡居民医保中实施。
 
医保的个人账户早有争议,其弊端包括账户资金没有被合理有效利用,在零售端的滥用及套现,账户资金不盘活即贬值等多个方面。多年以来针对个人账户提出的改变办法主要是门诊统筹,逐步缩减或取消个人账户。
 
中国的医保账户储蓄特性虽然符合文化特点,但其实在门诊支出上,并没有保险的保障功能,只是用户在支出自己历年的账户余额。一旦用户出现较高的医疗费用,比如慢性病或急症住院,需要长期服药和治疗,甚至包括一些自费药和项目,医保储蓄账户很难支持。
 
而且,城乡居民医保的主要开支在住院,如果在低缴费水平的基础上还提供个账资金,这将影响到基金整体的可持续性,尤其是针对大病医保的支撑力度。城乡居民基本医保基金2016年的总开支为4370亿元,其中84%是住院开支,而住院只占城乡居民基本医保享受待遇人次的7%。从数据可见,城乡居民医保的开支集中在住院,开通个账不仅将分流部分资金到门诊,也将减少基金覆盖住院的赔付的能力。
 
比如,2019年度,湖南省城乡居民医保个人(家庭)账户资金共需划拨125.7亿元,可用于住院统筹资金规模将减少57.5亿元。
 
因此,取消医保个账首先从城乡居民医保开始,并配套门诊统筹,这将对市场产生较大的影响。
 
首先,利好基层和医联体。
 
将个人账户取消而实行门诊统筹,则有一部分过去选择购买零售药店OTC药品的病人可能转化到基层。这类病人通常是小病病人,不愿意去医院就诊,也没有处方,就直接在医保定点零售药店购买OTC药物,这种情况目前也可以使用医保个人账户里的资金购药。但如果个人账户被取消,则从零售药店购买OTC药物就属于自费,原先使用个账的用户出于这个考虑会转向就诊和开药相对方便的基层机构,一旦实行门诊统筹,在这些基层机构看门诊并配药就可以享受一定比例的报销。
 
在这种转化的背景下,必须配合另外两个条件才能真正做到从个人账户到门诊统筹之后,医保资金真正有效地利用。第一是基层的药品可及性。部分过去购买OTC的病人也可能因为他们想要的药在基层无法获得而转化到三级医院就诊,如果是这样,则并没有减轻医保基金使用的压力,反倒将病人导流到价格最高的三级医院,增加了支出。因此,如果取消个人账户,则必须保证基层的药品可及性。
 
第二个条件则是对检查的严格管理,过去零售药店购买OTC的支出还仅仅是药品,如果转化到医疗机构,则可能增加检查费用,如果出现为了增加收入而多用检查的情况,则也无法达到医保基金的有效使用这一目的。因此,配合检查管控也是必要的条件。
 
其次,对零售药店带来冲击。
 
因为中国的零售药店以消费品和OTC药品为主,消耗了较大的营销成本,销售成本与行政成本两者相加占总收入的比例通常在30%左右,而以处方药销售为核心的美国零售药店通常只有22%左右。
 
如果取消医保个人账户,则OTC业务会受到极大影响,这一板块目前仍然是零售药店的命脉所在。从青岛在社区实行门诊统筹的发展情况来看,对社区进行门诊统筹对当地零售药店的压力非常明显。到2016年初,青岛市食药监局的数据显示,药店由2013年底的4800多家减少至3206家,数量减少了33.2%,
 
目前在医改降低药品价格的大环境下,特别是4+7带量采购之后,已经逐渐出现药品价格在医院明显低于零售药店的情况,取消个人账户后,则零售药店的竞争实力将进一步削弱。
 
最后,门诊统筹将加大医保对基层的监管,引发基层市场洗牌。
 
虽然取消个账和加速们正统筹都有利于基层,但由于中国基层整体技术能力偏弱,门诊病人更多的是将其视为开药手段,这导致基层医保浪费和流失严重。比如,近日北京市医保局表示,一些医疗机构引导患者过度就医,有社区一级的医疗机构,年医疗费用最高的竟达到近亿元。
 
如果医保推动门诊统筹展开,势必将加大对基层医疗机构的监管,从而推动基层诊疗规范化,当前存在基层市场的问题将提早获得治理,这对希望借助基层等第三终端来拓展的药企和器械机构都将带来较大的影响。
 
总之,取消居民医保个账和加速门诊统筹到推进都将深入影响到基层市场,尤其是县以下的农村市场,对市场的判断需要及早做出改变。
 
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