长期以来，中国医疗体系面临较为严重的结构性扭曲，医生的服务性收入长期被压低是其中最重要的一个挑战。在以药养医的现状下，医生必须依靠开具更多的处方来提高自身的收入，这导致医疗行为更多的偏向过度治疗。随着医保资金的趋紧，支付方对服务方的监管正在逐步加强并日趋严格。同时，随着全国范围内的医院药品加成的取消，为了控制成本，医疗机构对医疗行为的监管也强化了。

随着医疗行为被日益控制，医生的收益正在受到影响。政策面上为解决这一问题，正在逐步提高医疗服务的收入。但与产品的收益相比，服务型收入的提高仍然力度不够，无法弥补产品收益下滑所导致的损失。在这种情况下，远程医疗反倒成为再次提升来自产品收入的方法。

根据兰德公司对美国在线问诊平台Teladoc的调研，远程问诊存在着一定的药物滥用的风险，由于医生并不是十分了解病人，导致医生可能因为不确定开出更多的药。虽然中国远程问诊刚刚起步，但并不能排除这方面的风险。而且，目前远程问诊的落脚点主要设在药店而非基层医疗机构，这有助于药品生产商或经销商获取实际的处方，从而给出回扣。目前远程问诊的药品获取主要来自合作的药店和医药电商。在表面上来看，处方已经流出医院，难以追寻，也就切断了从医疗到产品的利益链条。但事实上，目前几乎所有的远程问诊公司都是只与指定的药店或医药电商进行合作，这就将利益链条从院内搭建到了院外。

在以药养医的模式还未彻底扭转过来之前，远程问诊公司这样操作的结果也属于不得已为之，否则很难获取服务方的支持。但远程医疗目前属于监管的空白点，如何对医生的处方进行有效监管，防止成为社区医疗的“开药门诊”成为一个很大的挑战。由于药品并不是医院提供，医院并没有成本考虑，也就对于医生行为的监管没有动力。而医保对于院外处方的监管还没有非常有利的工具，而且也不是目前的重点，这使得远程医疗成为一个相对的真空地带。因此，在远程医疗的市场，PBM（药品福利管理）就成为一个重要的管理工具，通过PBM系统可以有效的管控延伸到院外的医疗行为，尤其是事后监管。

不过中国的PBM公司还未真正起步，目前市场上更多的是针对医院的合理用药公司，更多的是以审方来作为主要业务。由于在院内市场，处方的流出是非常困难的，合理用药系统只能以医院的药剂师来进行审方，无法进行第三方的独立审方。但随着远程医疗的发展，处方流出成为可能，尽管规模还非常小，但已经值得合理用药公司来拓展这方面的业务，主要为支付方提供服务。

作为有效的监管工具，伴随着远程问诊的发展，合理用药系统也可以慢慢向PBM过渡，最终发展成为适应中国国情的PBM模式。当然，如果政府最终将医院的门诊药房全部从医院内移出，PBM将获得爆发性的增长。远程问诊的发展正好为合理用药系统的完善提供了最佳的实验土壤，为未来可能的市场变革做好准备，也为支付方提供了较为有利的工具。

当然，仅仅对处方的审核更多的是事后监管，如何建立一整套远程问诊的诊疗标准和支付标准更为重要。由于在线上看病与线下看病仍有着一定的差异，如何参照线下的标准并结合远程医疗在中国发展的实际情况来定出标准，就成为下来更为迫切的任务。

本文节选自Latitude Health已经出版的《远程医疗：价值、挑战和机会》这报告，如需购买报告请联系info@cunfuriji.com。

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