在美国，许多大型医院或连锁医疗体系已经推出自己的疾病管理工具，他们的核心目的有两个，一是提升服务留住病人。由于运营成本逐年上涨，加上奥巴马医改之后支付政策的收紧以及更为严格的监管，医院自身面临开源节流的压力。由于慢性病病人所需治疗时间较长，通过疾病管理工具与病人长期保持互动有助于增加未来的服务。

第二个核心考虑则是提高疗效。由于奥巴马的医改将医疗服务效果列为支付考评指标，对医院的重复入院率、入急诊室比例等进行考核，纳入支付比例的评判指标。因此，对于出院病人、高风险病人、合并多种慢性病人这些人群，医院有动力增加健康跟踪，通过更多的健康教育、随访、慢病管理项目等帮助这些高危用户降低发病概率。

医院进入这一领域的例子很多，医院对慢性病管理的办法有以线上为主，以及线上线下结合两种手段。比如克里夫兰诊所2014年针对癫痫病人推出了一款App，这款工具以线上服务为主，一方面提供癫痫教育信息、急救指导、用户问卷以评估风险、随访和用药建议等信息，帮助用户进行自我管理；另一方面，App中嵌入了克利夫兰诊所的预约、用药查询、用药提醒、随访提醒等实际功能，辅助用户进行长期治疗和随访。

这类产品以线上自助式服务为主，人力投入较低，目标是病人教育和自我管理，并辅助治疗的整个流程。这类工具的人工干预较少，更多是教育性质的。但对于一家医院或一个医疗体系来说，有助于某类病人融合得更加紧密，增加长期服务的可能性。

另一种慢病管理则通过人力投入的方式进行，主要是线上线下结合的形式。克里夫兰诊所基于其电子病历MyPractice和病人端信息查询工具MyChart进行满病管理项目，针对高危患者。诊所首先通过医疗数据筛选出高危患者，然后为其指派护士和医生组成团队，基于MyPractice和MyChart的信息进行衍生医疗服务。包括用药跟踪、随访、定期要求病人自我检查并输入健康相关指标等。通过衍生服务可以配合医生做出及时跟进和随访决定。基于克里夫兰诊所的病人风险筛查，医生可以把更多时间放在风险更高的病人身上，有助于提高疗效。

这种模式的优势可以更为紧密地跟踪病人，而且由于是医生主导，病人会更有动力依从，比如进行家庭检查和数据上传等。但同样也是因为由医生和医院方主导，投入的时间和人力会比较多，目前医院采取的形式是以护士为主导去推这些服务，而医生端配合随访、开处方、远程诊断等，毕竟医生的时间有限，很难让他们全方位提供管理。因此这类服务对高危患者的筛选非常重要，针对的往往是最有需要的患者。这一服务的另一软肋在于生活方式的改善，这作为慢病管理的主要因素，要求细节和长时间介入，因此很难由护士和医生去完成。

除了开发工具，美国医院也开始提供个案管理，助推多层级医疗之间的协同。在美国有一种类似的医生职能叫Hospitalist，这种角色类似全科或家庭医生的医院版本。Hospitalist是一个统称，这些医生可能是内科医生，也可能是全科医生，也有可能是某一领域的专家比如肺科医生。但其职能主要是帮助病人做三方面事情。

首先，这类全职医生是转诊通道的主要衔接者，在病人住院前和其家庭医生沟通，了解其病史、过敏史等特殊情况，以便和专科医生、主刀医生一起设计适合病人的治疗方案。第二，在住院期间作为病人的主要管理者，支持查房、用药观察等工作。第三，在出院后负责病人追踪，在往下转回家庭医生后，做好随诊衔接，必要时再次转诊和做术后评估。

设置这样一个全科职能类似项目管理，Hospitalist这个角色在奥巴马的医改后更加受到医院看好，因为其好处主要有两方面，一个是转诊通道衔接上，一个是长期病人管理上，因此也成为了医院进行慢病管理的一个重要环节。

总结来说，医疗机构推出的慢病管理围绕病人展开，除了开源的目的，还有提高疗效的目标，但慢病管理是一个长期的服务，属于医疗服务的衍生，由医院来进行的优势是直接结合电子病历并获得医生建议，而且病人更容易依从医生的指导。但也正由于医生时间有限，因此慢病管理更适合在高风险人群中进行，而医生的服务以结合诊断为主，介入到生活、饮食、运动等细节比较少，也不太可能做到太细致。医院由于人力成本的压力，也不可能将这种服务覆盖到太多的人群。

同时，大部分人群的慢病严重程度不高，治疗频率也不高，和医疗机构的接触结点并不多，也就是说，迫切性并不那么强。要管住这批相对风险较低的人群，需要更多的人手和跟踪投入，这也就给院外、第三方、针对病前或稳定期慢性病患者的服务带来了机会。

本文节选自Latitude Health的报告《慢病管理：挑战、要素和机会》，如欲购买请直接点击购买或联系info@cunfuriji.com。