平价法案（ACA）通过之后的美国医疗服务市场经历了巨大的变革，这不仅对大型医院产生了巨大的冲击，对广大的社区和乡村医院也带了前所未有的压力。医院市场也迎来了自从20世纪80年代以来的巨大并购潮流。大量小型医疗机构倒闭或者被兼并，在南部和乡村地区，营利性医院的兼并越来越严重，而在北部和各个小镇上，非营利性医院的对小医院的并购或者与之的合作也已经成为一种趋势。

美国医院的压力主要来自支付方的变革。在ACA的推动下，价值医疗已经成为赔付的主要考核方向，特别是30天内的再入院率对所有的医院压力都很大。由于医院为了满足30天再入院率的考核指标，不得不推动院外医疗服务的发展，但这也意味着病人流入的减少和营收增长的下降。如果将视野放宽到过去的20-30年，病人服务从院内向院外的发展是一个长期趋势，比如以前开疝气需要住院3-5天，但现在当天就出院了。这也使得基层医院的住院营收占比从20世纪90年代的超过90%下降到不到1/3，基层的收入日益仰赖于门诊和其他非住院业务。

但这只是一个方面，另一个不得不面对的问题是政府医保尤其是Medicaid的大扩容。在Medicaid扩容的初期，各类医院在营收和运营利润上都获得了一定的增长，这主要是由于Medicaid帮助支付能力低的用户获得了医疗服务的可及性并减少了因为无力支付而导致的坏账。根据The Urban Institute在2017年发布的报告，Medicaid扩容平均给每家医院带来了500万美元的营收，降低了320万美元的未报销医疗费用，提升了2.5个点的运营利润。这也是为什么在前几年医院都获得了很大的增长。

但是，与商业医保相比，政府医保的赔付金额增长比率日益平坦，这对于成本日益高涨的医院产生了很大的压力。一旦扩容放缓或结束，医院不仅面临因为病人减少而导致的营收增长放缓，还要面对已经在自身业务中占据很大比例的政府医保用户的较低赔付金额，这大大降低了医院的营收和利润增长速度。因为政府医保的用户占比越来越大，在之前受益较为明显的基层医院受到的冲击因此而更大。糟糕的是，Medicaid扩容已经面临政策不确定性而开始收缩，这给医院带来了巨大的压力。

面对这两个挑战，基层医院不得不寻找出路，其解决方案不外乎开源节流。首先，在节流方面尽量控制成本，但面临人工、药品和器械的成本上涨，很多时候仍是无能为力的，只能在精细化管理上做的更深入，但这仍然不能解决收入下降的长期压力。因此，开源仍然是小医院急迫展开的，这主要从两方面开展，一是提供更为整合的服务，比如将手术和术后的服务打包，基层医院可以为同一个病人提供持续的服务，而不是将其丢给其他门诊服务机构。

另一个解决方案是与大医院的结盟或者直接与其合并。基层医院的优势是更贴近用户，可以将诊前和诊后的服务都承接过来，而面对价值医疗的考核指标，大医院也有动力进行纵向的并购或合作，以推动病人的实际康复来避免重复入院的问题。不过，对基层医院来说，与大医院的合作的优势首先是财务上的，这些小医院可以更容易获得融资。另一方面，小医院也能获得更好的临床能力来提高自身的吸引力。

在这场30年来前所未有的变革，美国的基层医院面临的挑战可谓巨大，从现状来看，纵向合作将是基层医院整合主要的发展方向，而支付方则是推动这一变革的主要动力。

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