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精细化控费将推动服务方转型 医生经济动力仍是最大制约

与美国市场的相对成熟不同,中国市场的发展还处于非常早期,正从被动控费向主动控费发展。不过,整体的变革幅度是相当巨大的,将直接重塑产业格局。直接控费将是中国这轮变革的重点,将快速上升的医疗费用增幅有效降低是核心目标,医疗质量和疗效等只是次要重点。从这一点上来说,此次改革更多的类似20世纪80年代美国CMS所推动的改革,以及在90年代到21世纪以来在世界各个主要经济体所推动的医疗改革。上一轮改革除了在院内推动改革以外,院外的改革有所推动但仍属于非常早期。

中国医疗市场的另一个特征是药品费用占据医疗开支的最主要比重,药品费用的控制将始终是改革的重点,也是触动利益最大的部分。但是,由于中国长期压制医疗服务费用的上涨,医生以药养医的现象无法遏制,医疗服务的价值完全附着于产品的价值上。如果不能彻底改变医生的经济动力问题,精细化改革虽然能收一时之效,但服务方仍然会想尽办法来获取其他收益,如何在制度和支付上扭转医生的经济动力较为关键。

职工医保中住院费用占到基金支出的61%,而这一数字在城乡居民医保中高达84%。这表明住院仍然是医院收入的主要来源,但借助DRGs,支付方可以有效的控制住院费用,大幅降低医疗总开支的增长比率,这对医院将形成较大的压力。随着DRGs的推动,住院周期将进一步缩短,部分不合理住院和费用受限的手术项目也将移向门诊,这将推动日间手术中心和康复等服务的发展,急性期后的住院和门诊都将会获得推动。

但由于药品而非服务是主要的开支,门诊领域的变革相比住院要困难很多,无论是技术还是新兴商业模式可推动的都是服务收入的下降,而门诊服务本身的价格较低,所有这些都无法体现控费的价值。而且,以医保为主的支付方如果不能在院外市场的服务报销上跟进,即使有部分服务被推出医院,依然无法获得规模化的增长。因此,除了康复,门诊领域的机会将集中在政策主推的按人头付费的家庭医生所衍生的相关服务,但是否真能发展成一种成规模的体系仍有待观察。而且,从美国和欧洲的经验来看,如果不能对实施DRGs之后的再入院率进行考核,医院仍然有较大的动力诱导病人住院,或者让病人先出院再入院,造成医疗浪费并削弱控费的效果。

因此,配套措施的跟进对于实施精细化管理非常关键。中国目前引进的点数法是较为有效的配套措施,能够快速有效的控制医疗费用的整体增长。点数法的最大优势是从单个医院的总额预付改为区域总额控制,这让单体医院无法确切获得自身的总额,与其他医院之间陷入零合博弈,只能通过加大服务量来保证收入不下降,但随着服务量加大,医保总额的增长是有限的,点数的价值会出现逐年下降,这逼迫成本更高的大医院不再追逐低利润的项目,支付方的导向作用就体现了出来。

不过,与美国相比,中国的院外服务远未到爆发的时点,目前的院外服务不仅缺乏大医院向外的推动力,也缺乏支付方对相关服务的支撑,只能作为大医院扩张或医联体内的附加服务,这类服务的发展主要依靠的还是内部医疗服务的连接,很难真正打开规模化的市场发展。因此,无论是远程医疗还是门诊服务等,更多的是DRGs推广后的服务模式转变,但由于缺乏支付报销,这类服务还非常局限。

在健康管理领域,还很难看到明确的发展方向,但PHM业务在中国的发展仍然具备一定的条件,这主要是因为商保在经办医保的过程中有明确的控费动力。中国市场对PHM业务有需求的主体与美国不同。美国的PHM主要服务医院,价值医疗的支付办法让医院有动力去购买PHM服务。而中国市场的利益相关者不同。目前中国的医院仍然关心营收,在支付规则没有大范围更改之前,医院没有动力去控制费用,也不会对病人的疾病数据分析有兴趣。

对PHM有需求的将会是支付方,会对PHM业务产生需求的将会是医保经办方——商业保险公司。商保经办的压力来自于两点。一是医保所留给商保的利润很少,商保在有限的预算内需要保证费用成本控制良好。二是医保希望经办方帮助其控制疾病开销,虽然没有像美国这样明确的赏罚办法,但是否能帮助医保控制费用是衡量经办方经办效果好坏的一个重要评判因素,长远看来,筛选经办方也必将考虑这一因素。PHM的数据系统有机会在中国落地,但后续的干预服务需要第三方公司,或商业保险的自建团队来进行。

总之,中国精细化控费将是以DRGs为核心来展开,只有DRGs真正获得发展之后,其他各类控费举措才能得以有效展开,从而推动整体医疗服务扭转其自身的发展模式。但前提是解决医生经济动力的问题,如何彻底解决以药养医将是未来能否制度化发展的关键。不过,市场的改变从来不是一蹴而就的,整个改革的过程会较长,其间各方必然经过多次反复博弈,但大趋势必然是依靠精细化管理工具并紧扣控费的主题来推动服务方的转型。

本文节选自Latitude Health推出的报告《支付红利终结下的衍生服务机会》,该报告只提供给会员(会员只面向企业不面向个人),如欲加入会员请直接发送邮件至info@lathealth.com询问。

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