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推行按病种付费需组合工具

近日,人社部公布了涵盖130个病种的《医疗保险按病种付费病种推荐目录》(以下简称“《目录》”)。人社部要求各地积极推进按病种付费工作,应确定不少于100个病种开展按病种付费。

按病种付费是打包付费的一种形式,主要是指医保对医院的住院费用按照一个固定的标准打包支付。由于将所有的服务、产品和检查等费用全部打包,不再按照项目付费,医院将不得不考虑除了服务之外的产品使用数量和频率,以避免过多使用导致的亏损。这有助于解决以药养医的问题并控制医疗服务费用的增速。DRG是按病种付费的主要工具之一,从OECD主要国家的DRG实施状况来看,DRG虽然能够较好的控制医疗费用,但一方面,医院的规避策略在一些部分仍能奏效,比如医生可以将病人归入收费更高的组;另一方面,单病种付费的效果仍需总体规划。比如,DRG推动了院外医疗服务的需求,但如果没有配套的支付措施,院外服务还是很难发展起来,导致病人重复入院,反而推高了医疗开支。

因此,要收到更好的效果,按病种付费需要多项配套工具以推动多层次的医疗支付体系的建立和完善。

第一,以医保这一单一支付方为主的支付体系需加强对总额预算(Global Budget)的使用。从2017年人社部的文件《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》来看,“有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合,逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制”。总额预算将和点数法结合,点数法是“将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现”,每个医疗机构提供服务的点数之和即为其获得的总点数,总点数乘以点数价值即为其获得的医保收入。

由于点数的价值是按照上一年来计算的,由预算总额除以点数总量获得。由于医保增速相对恒定,而医疗服务的增速却很快。随着服务量的增加,每个医疗机构提供服务的点数价值会出现下降。点数法配合DRG的实施,医疗机构和医生获得的医保赔付不再是恒定的,每年都有一个动态的调整。

和没有实施总额预算的美国相比来看,由于美国还是按次数付费(FFS,fee for service),这推动了美国医院的再入院率的上升,特别是为了满足某个分组的费用上限,往往让病人出院后再入院,这降低了DRG在控费上的效果。而总额预算限制了医院如此操作的空间,由于实行了总额控制这一封顶的做法,医院无法通过让病人反复入院获取更多的收益。而且,未来如果加上点数法的总额控制这种细化的手段将在一定程度上降低了DRG实施中的弱点。

第二,在支付时间范围上,DRG支付时长可考虑延伸到出院后的30天,这也就意味着在这一时间内的再入院将无法获得保险的赔付。30天再入院率的考核是在美国医疗平价法案(ACA)实施之后才开始的,在此之前,同一组DRG在美国的30天再入院率高达20%。而西欧部分国家实施DRG的时间较晚,加强了对再入院率的相关考核,这推动了医院对病人治疗结果的关注,从而加强了他们与院外医疗机构和康复护理机构的合作,推动了产业链的向外延伸,从而在总体上获得了控费的良好效果。虽然相比美国,西欧国家的医疗费用所占GDP的比重较低有很多原因,但这一措施无疑是一个重要的原因。

在这里仍需注意的是,即使医院有很强的动力发展院外服务,如果支付方在院外服务的报销项目不能较为全面的覆盖,这些举措仍然不能收到预期的效果,甚至会加强病人的负担。支付方在院外服务的导向作用非常明确,大量增加院外服务的报销项目将推动医院更有动力去参与到院外的服务中去,而不是想方设法把病人留在院内。但是,在与院外服务相结合的早期,院外服务的匮乏将会挤压到原先的一些人群的服务供给,比如慢病人群原先的服务将会被削弱。不过,市场的调节机制是很强的,只要支付方的导向明确,供给很快就会跟上。

第三,不同的激励措施降低DRG面临的漏洞。DRG在实施的过程中被服务方发现了一些漏洞,这使其更多的去利用漏洞来获取利益,甚至采用Up-coding这样的手段。为了降低一些负向激励的问题,在全面推广DRG的同时,可考虑为某些高成本手术提供附加支付的办法来鼓励医院去实施这类手术。英国对手术实施的质量有特别的考核,如果医院和医生达成一个事先约定的质量标准,则给予更高的支付,以此来鼓励服务方提供更具质量的服务。

总体来看,DRG的实施在多重因素配合下会收到更好的效果,30天再入院率的考核、支付方对院外服务的报销力度和总额预算都会是有效的方法。单一支付方为主的国家商保普遍较弱,医院无法将支付的压力转嫁到其他支付方。因此,对医院来说,更有效的控制成本的增长是关系到其自身可持续性的主要目标。像美国这样的有大型商保作为支付方,医院的成本可转嫁到企业和个人,整体控费的紧迫性没那么强,这也延缓了其他支付措施为DRG的配套,使得DRG的控费效果相对降低了。

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