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宽进严出:百万医疗险的可持续性挑战

近两年来健康险市场上增速较快的产品是以住院保障为核心,基于医保基础之上的赔付型产品。这类产品的三个特点是在住院上覆盖医保不报销的医疗开支、捆绑重疾保障和与住院相关的保障、以及大量使用互联网来营销及销售。
 
经过了一轮快速发展,随着投保人增加也带来了理赔率的增加,这迫使百万医疗险必须改变原先的发展模式。但是为了继续保证自身的可持续性,相关产品变革最关键的特点是:宽进严出。
 
健康告知是体现宽进严出的一个重要方面。各家保险公司对健康告知的要求不一样,但总体来说涵盖以下几个告知方面:
 
疾病告知:目前或过往患有某些疾病,疾病列表中有一些是重疾,也有一些是慢性病
 
既往症状告知:比如反复头痛、尿蛋白、腹痛等
 
检查异常告知:在过去1年内的异常检查结果告知
 
住院告知:过往一定时间内(1或2年)的住院史及治疗情况、手术情况
 
女性和儿童:女性过往疾病,儿童2岁以下健康情况等
 
是否有加费、免责、延期和拒保史
 
随着产品销售增加,对告知的要求和核保管理越来越严格。对既往症的告知从疾病、住院史逐步扩展到症状告知和检查异常告知,尤其症状告知包含一系列检查异常,以及一些无法明确疾病原因的症状,而这些症状可能由低风险疾病引起,也可能意味着一些高风险疾病,因此症状告知和风险的联系相当模糊,但这同时也为之后理赔留有余地,却也为之后的理赔纠纷埋下种子。
 
而与这种严出形成明显对比的是营销上的宽松,通过高保障、低价、投保过程简单这些宽松的营销手段来吸引用户进入。同时,在互联网端进行自动核保一方面是为了配合互联网销售的模式,一方面也通过更快速的核保和更简便的投保方式来吸引年轻用户。但对于用户来说,投保过程虚拟化让用户失去了在传统线下销售中面对面询问的机会,而虚拟端用户虽然相对年轻,对保险的认知度却与传统渠道的用户没有什么区别。
 
由于中国医疗数据的不透明,商业保险获取病人既往理赔数据非常困难,无法从连续的病人医疗数据中评估个人的风险,因此未来宽进的方式变成越来越严格是必然的趋势。再加上监管趋严,市场竞争激烈,产品雷同,为了争抢客户导致营销成本增加,在这种大环境下,要控制风险,宽进的做法是无法持续的,严进严出将是我未来市场发展的趋势。
 
这事实上是由个险市场的本质所决定的。个险与团险不同,个险的购买决定由个人做出,而团险的购买决定由团体管理者做出,而不是个人。因为这一点本质上的区别,团险的风险是分摊的,而个险却不能,即便个险的参保人数量增加,其风险仍然是集中的。只要购买决定取决于个体,购买行为就必将存在逆选择,这一点从美国的多家大保险公司退出保险交易所、剩下的保险公司不得不涨保费来控制风险中可以明显看出,市场规则的设定和产品结构的设计固然可以抵御一部分风险,但个险逆选择的本质不会改变。
 
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