• DRG和DIP的走势是相反的，DRG进一步细化并增加病组，而DIP大幅精简病种。DRG分组中将资源消耗高的手术和项目独立或新设，而在DIP分组中将资源消耗类似的手术操作及诊断并项
• 基层病种取消了高等级医院在轻症上的加成，有助于将节约的费用投向资源消耗更高的病组
• 鼓励病种支付标准的浮动费率和固定费率结合，每年按照固定费率设定总额，医院点值超出部分就按照浮动费率打折支付，将有效缓解医院盲目扩张服务量的挑战
• 特例单议仍有增长空间，除了会集中在就医需求旺盛的人口大省，也会向DRG/DIP价格较低的省份和复杂疾病处理较多的省市集中

2026年9月2日，国家医保局发布了《关于印发按病组和病种分值付费3.0版分组方案并做好落地实施相关工作的通知》，DRG/DIP3.0版本分组方案正式推出，新版的DRG/DIP分组方案将在2027年3月底之前覆盖全国。随着三年行动计划在2025年完全结束，DRG/DIP已经覆盖全国，新版方案是对DRG/DIP在过去4年实施过程中遇到的问题进行总结和优化，保证支付改革能持续顺畅的推进。

从新版方案来看，提高效率是核心目标，保证医疗质量是发展根本，下面简单从病组调整和精细化管理等两个方面做一简要的分析。

首先，从病组调整来看，DRG和DIP的走势是相反的，DRG进一步细化并增加病组，而DIP大幅精简病组。DRG分组中将资源消耗高的手术和项目独立或新设，而在DIP分组中将资源消耗类似的手术操作及诊断并项。

第一，DRG3.0的ADRG核心分组从2.0版的409组增加到492组，DRG细分组从634组增加到825组。而DRG2.0核心分组较上一版增加33组，细分组只较上一版增加了6组。因此，与DRG2.0版本相比，DRG3.0的核心组和细分组都获得了较大的增量。

由于DRG以集约化为特色，其组数一直秉持能合并的尽量不拆分。但对任何一个刚实施DRG的国家来说，早期的分组必然与临床的实践会有一定差异，尤其是资源消耗较高的手术与消耗较低的合并在一组会明显影响部分复杂疾病治疗的费用，从而导致临床对高资源消耗疾病治疗的亏损。此次新增的病组包括康复学科新增4个组、疼痛学科新增2个组，介入治疗等操作新增33个分组，此外还新增了高难度联合手术分组，单双侧手术进行细分，血液肿瘤从实体肿瘤中细分出来单独成组等。

第二，在DIP3.0版上，大幅降低核心病种数量，从2.0版本的近9520个减少至5125个，共减少了4395个，而2.0版只减少了2033个。大幅减少的病组主要通过并项来完成，主要的方式是在手操和诊断上进行并项，对路径相似、资源消耗相同或相近的诊断和手术操作进行合并。当然，DIP也存在资源消耗差异较大的手术及诊断在一个病种内，这需要像DRG那样进行拆分。另外，部分主诊断无法反映实际资源消耗的也需要根据辅助诊断分组，特别是在年龄、并发症和严重程度等方面。通过并项形成的病种数是1725个，涉及DIP2.0版6000多个病种。

作为中国所特有的模式，DIP在集约化上与DRG相比还有明显的弱势，此次调整通过提高DIP的聚合能力，将有效提升其效率，提高分组选择上的能力，随着DRG/DIP的持续推进，DIP向DRG将日渐向靠拢。

第三，3.0版分组中推出了基层病种，DRG31个，DIP127个。基层病种的目的是将适宜基层的常见病和多发病单列一部分出来，推动这些病种更多在基层完成，主要的方法是将原先DRG/DIP的不同层级医院的系数在基层病种拉齐，实现同病同付。由于基层病种取消了高等级医院在轻症上的加成，有助于将节约的费用投向资源消耗更高的病组。

不过，类似基层病种这样的分级诊疗举措对市场的总体影响有限，核心原因是即使病种价格下跌，在床位空置率和营收增速下滑的双重压力下，大医院并不会放弃基层病种，而是会通过强化成本管控来保证基层病种不亏损或微利来维持。

其次，从精细化管理来看，医保总额细化、费率调整和特例单议是最值得关注的三个方面。

第一，医保总额细化是指将一个地区的医保总额拆分按照门诊和住院，本地和异地来区分，在当年的住院总额中又区分本地和异地来稳定基本的医保支出额度。对异地就医流出地区，医保额度的压力是长期存在的，尤其是居民医保的异地就医比例较高，如果没有事先区分本地住院和异地住院的额度，容易导致一方对另一方的挤占，从而影响最终和医院的清算。而划分好额度之后，本地医院的可分配资金池就会比较明确，降低了原先分配预测性弱的问题，有利于稳定医院的收入预期。

第二，鼓励病种支付标准的浮动费率和固定费率结合。

DRG/DIP推出后，部分地区实行浮动费率，但浮动费率法下，做大服务量并不代表其就能获得更多的收入，因为点数的价值每年都在改变。医保额度的增加是有限的，但服务量的增加是较快的，这就导致点数的实际价值事实上是下降的，这会在早期引发医疗机构进一步扩张服务量。如果在争抢病人中处于下风，那对自身的营收和利润会带来明显的双降过程，特别是叠加集采对药品和耗材的价格冲击，医院的收入将受到明显的挤压。因此，为了保证自身的收入至少不下降，不计成本的扩大住院率就成为最合理的选择。

固定费率法则有效的规避了这一问题，降低了医院无序扩张的冲动。不过，由于固定点值无法调整，一旦医院扩大服务量就会导致医保总额预算出现超支。海外市场最终采用的是两者混合的模式，每年按照固定费率设定总额，医院点值超出部分就按照浮动费率打折支付，有效的降低了对预算的可能冲击。

此次3.0版本提出的模式除了借鉴海外采用存量按照固定费率，增量按照浮动费率之外，也提出了重症按照固定费率，轻症按照浮动费率，或基础药耗按照固定费率，医疗服务按照浮动费率。但从海外的实践来看，存量按照固定费率，增量按照浮动费率是最容易操作和被各方接受的模式，其他模式很难全面推开。

第三，3.0版本规定DRG付费的统筹地区特例单议数量不超过DRG出院总病例的5%；DIP付费的统筹地区特例单议数量2027年起可不超过DIP出院总病例的1%。与2.0版相比，DRG3.0特例单议占比并没有进一步上升，但DIP3.0从2.0的5‰上升到3.0的1%，还是有了明显提升。

从国家医保局在2026年5月发布的2025年特例单议数据来看，2025年，全国特例单议的申请数量是243.5万，审核批准为207.1万，审核通过率为85.1%，共计支出医保基金612.6亿元，特例单议的次均医保支出为2.96万元。

如果根据2025的医保统计公报来看，审核批准的特例单议占到全国享受住院待遇人次的比例为0.74%，低于DRG5%和DIP1%的上限。这一方面说明未来有一定的上升空间，另一方面也说明病患对特例单议的知晓度不高，即使按照特例单议的申请数量来计算，也只占住院人次的0.88%。

从趋势来看，特例单议才刚起步，目前在住院病例中占比不到1%，未来仍有较大增长空间。但受制于不同地区的医保收支状况和医疗服务价格，特例单议的增长在各省是非常不平均的，除了会集中在就医需求旺盛的人口大省，也会向DRG/DIP价格较低的省份和复杂疾病处理较多的省市集中。

总体来看，DRG/DIP新版方案聚焦在提高医疗机构效率上，无论是DRG提高病组数量，DIP大幅削减病种数，还是基层病种的推出，都是为了将费用向有更高资源消耗的病组集中。而精细化管理的目的是通过将费用细分以保证医院能建立起更合理的收入预期。面对DRG/DIP新版方案，医院需要进一步提高效率来压降成本，通过发展优势专科来建立自身的竞争优势。