2019年5月，卫健委发布《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》（下称“《方案》”），这意味着医共体的建设进入实质性的推进阶段。《方案》吸取了之前安徽、浙江等地的经验，提出了要在全国遴选500个县进行县域医共体的试点。

 

自从2015年以来，中央政府力推分级诊疗政策，各地也正在逐步落实和推出相应的配套措施。作为医疗控费最主要的举措之一，分级诊疗能有效的矫正当前医疗服务市场的扭曲，让各级医疗机构各司其职，最终为形成以病人为中心的新型诊疗模式打下基础。但是，在当前积弊甚深的医疗服务体系下，要想彻底扭转局面仍有着较大的挑战和不确定性。

 

从医保政策对基层的倾斜到家庭医生制度的推出和强化，再到财政补贴的加码、基药制度的改进，到最后限制大医院的门诊量甚至取消大医院的门诊，种种的叠加政策最终都是希望能推动病人回流到基层，从而形成一个井然有序的就诊体系，最终控制医疗费用的增长速度。

 

但是，与分流这一宗旨背道而驰的是分流的举措——医联体建设——正成为大医院变相扩张的有效工具。医联体的模式更多的是依靠大医院托管基层医疗机构。托管有别于松散型的医联体，在松散型的医联体内，各个层级的医疗机构并没有紧密合作的关系，虽然大医院也把基层作为获取病人的入口，但毕竟隶属关系不同，无法将基层真正变成扩张的工具。而在近两年来展开的托管模式中，大医院通过托管这种低成本方式获得了大量的基层医疗机构，等于轻松获得了大量的分院。作为对抗限制大医院扩张的工具，托管直接化解了这样的政策制约。

 

正是认识到了传统医联体模式的弊端，将人财物全部合并的县域医共体模式受到了政策的青睐。根据《方案》的定义，医共体是指“每个县根据地理位置、服务人口、现有医疗卫生机构设置和布局等情况，组建若干个（一般为1－3个）以县级医疗机构为龙头、其他若干家县级医疗机构及乡镇卫生院、社区卫生服务中心为成员单位的紧密型医共体”。

 

由于医共体是通过行政力量强制整合的，其发展面临一定的内部管理冲突。为了保证医共体的快速推行，将基层医疗机构的收入和支出全部控制在主导医疗机构手中是最为直接的方法。由于医保是主要的支付方，医保总额由主导医院控制将有助于对基层的控制。而将药品采购这一主要支出项的权力划归上级医院也将基层的主要开支掌握住了。通过上述两个方法，医共体得以在部分地区全面铺开，也为地区性医疗服务的内部交易创造了有力的市场环境。

 

正是通过将医保这一核心收入和药品采购这一核心权力归并到一起，医共体将县域医疗服务都掌控在1-3个机构之内。这一方面虽然有利于患者在县域内的就医协同，但另一方面也人为制造了垄断。医共体将基层设定为上级医院获取病人的直接入口，也完成了县级医院真正的跑马圈地。与之前上级医院自己开分院相比，医共体更为有效，因为很多基层都有着固定客源，而分院则是全新的，发展反倒面临困难。

 

通过医共体，这些病人都归属到上级医院，政策推动医共体的原因有三：第一，为了应对可能面临的支付方压力，特别是DRG实施之后，医院需要更多的病人才能保证收入不下滑。第二，为了避免在支付压力下的恶性竞争，通过医共体提前划分好地盘，避免可能的冲突。第三，有助于将基层医疗机构在短期内进行提升。虽然医共体也是一种圈地，但毕竟能够让病人在这个体系内循环，也需要推动基层发展，特别是通过上级医院医生对下级医生的培训和科室整体建设等。而且，随着村医发展举步维艰，通过医共体，将村医吸纳到乡镇卫生院，有助于村医体系的逐步上抬，为改革提供更好的基础。

 

从表面上看，医共体确实能解决不少问题，能部分推动分级诊疗的实施。但是，医共体仍有三个较大的挑战，如果解决不好，收效甚微。

 

首先，医共体的模式管理挑战巨大。几家完全不同的医院和基层医疗机构被强力捏合在一起，无论是内部规则还是企业文化都有着巨大的差异，需要首先制定好一套统一的标准和流程。否则各个医院自行其是，无论是诊疗还是服务，都无法给用户一致的感觉。如果不对整个集团内部建立统一的标准并进行大规模的轮训，医共体的医疗服务不可能做好，最终受损的还是患者，强制分级将无效。

 

其次，紧密型医疗医共体需要解决人才难题。中国的全科医生长期匮乏，即使让一些优秀的专科医生去基层轮岗，他们也只能解决一部分问题，无法真正的让社区医院成为守门人。而全科医生的培养又非一朝一夕所能完成，人才并不是靠合并就能解决。因此，在中短期内，如何制定良好的标准并逐步的培训出合格的全科医生是最为迫切的。不过，即使在合格的全科医生上岗后，一些专科的医生依旧需要提供全科医生的服务，以此来提高用户的满意度。

 

最后，医共体对县域内的其他医疗机构产生挤压。比如，通过设立中心药房和搭建互联网医院，医共体保证了药品销售掌握在自己手里并获得充足的病源。这一系列的举措推动了医共体内部的市场流动，从病人到处方，从检查到住院，形成了一个较为明确的内部循环体系。为了保证这一体系的持续发展，医共体势必将扩大整体规模作为主要的发展方式，这势必将挤压该区域内外部的其他医疗机构，从而引发外部市场的变动。