中国的医院发展到现在面临一个关键问题：如何在公立和私立中间平衡。公立医院集中大量优秀人才，一轮规模膨胀后把更多病人吸引到大型医院。另一方面私立医院的发展一直是边缘化的，要么走高端这个狭窄的路线，要么走边缘化的专科，成规模做成品牌的比较少。

未来医院的发展如何在公立和私立中间找到一个平衡，既能保证病人看得上病，确保公立医院公益性，又能提供市场所需要的差异化服务，这个问题的关键在于支付体系。

公立医院的本质应该是让所有人都能获得医疗（Access to care），尤其是老年人、残疾人及低收入人群的医疗服务上，公立的职责其实是兜底的。对于这部分需要兜底的费用，政府补贴是必不可少的，但也并不能以压低医疗人员的成本来进行，目前的医生薪酬是不可持续的，上涨在未来是必然结果，服务费用上涨也是无法避免的。在这些背景下仍然要保持兜底，主要是靠支付体系。

首先，加大对于老年人、残疾人及低收入人群的医疗补助直接有助于他们获得医疗服务。目前的医保体系扩大了覆盖范围，但老龄化和劳动人口缩减未来必将导致年轻人养不活老人的问题，医保资金池的压力大，需要用补贴填充这部分需要兜底的人群。

另一部分兜底取决于公立医院的支付。目前的支付系统把很大压力专加给医院，医院不得不自寻财务出路，通过大处方和大检查赚钱。财务驱动导致医生作出治疗方案的时候更多考虑的是绩效，而不是对病人的效果。这直接影响了医患关系，也造成资源浪费，服务质量变差。公立医院要兜底，支付方式改变是关键。同时，服务核心要从医转换到防治上来，这样才能控制成本。

另一方面，现在国家鼓励私立医院发展。私立医院的加入对引入竞争是好的，但能不能真正渠道刺激竞争的作用，仍然取决于支付。现在私立医院要么走专科的路线比如妇产科，要么走的是地域路线。

中国和美国的国情不同，美国是商业保险主导的市场，私立医院是服务主体。中国不可能做到这样，中国的情况更类似于英国，国家主导的医疗保险是支付的主力。商保和私立医院更有可能作为一种补充和优质服务的途径，核心不应该是Access to care，而是quality of care.

但中国的私立医院现在离优质服务还太远，除了部分高端医院，大部分私立医院的模式并没有以服务为核心，主要原因是因为市场缺乏商业保险这个支付方，私立医院走的一样是医保途径，很难在服务和水准上同时和公立医院抗衡，因此只能游离在市场的边缘。

公立医院和私立医院应该是互相补充，而不是取代。必须有医院保持公益性和兜底，也必须有私有化的一部分医院提供优质错位的服务，而两者的核心都是支付方的行为，会直接影响到医院未来发展。

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