随着市场的发展，特药尤其是昂贵的特药正成为药品开支的主体。虽然特药的处方量占比始终很低，但由于单价高昂，在药品总开支的占比快速扩大。面对药品开支的快速增长，支付方的赔付压力大增，不得不推出一系列的工具以应对特药开支的快速上升。
 

从海外市场的经验来看，控费工具主要分为三个维度：药企、渠道、用户。由于受到收入刚性和支出福利性的双重压力，各国医保主要采取对药企和渠道进行限制，对病人的限制较少，而受到市场属性和筹资双重压力，商业保险对药企的议价能力较弱，主要面向渠道和用户进行诸多限制。
 

首先，医保面向药企主要以价格谈判为主要工具，但商保缺乏谈判能力，很难借此来进行控费。一般来说，医保为主的国家以医保基金为主体与药企直接进行价格谈判。不过，美国医保与药企直到IRA法案通过后才展开直接谈判，至今绝大部分的药价谈判仍然是委托第三方的PBM来进行的。PBM的价格谈判更多的不是体现在药品的标价上，而是通过返点和折扣注重获取更低的价格，这与其他国家医保的药价谈判直接体现在标价的下降是有着巨大差异的。
 

美国的商保主要依靠PBM来控费，在面向药企的层面，处方药品目录的制定已经完全由PBM主导，这导致其尽量选择折扣较高或者返点较多的药品。叠加上对合作药品的竞品处方进行强制替换，PBM不仅可以控费，还可以带动药品的销量，药企获得了在其他国家难以得到的销量保障，也由此推动了药企与PBM的绑定。
 

但是，除了美国之外，绝大部分国家的商保由于自身体量较小，难以直接与药企进行谈判。即使在诸如德国、法国和澳大利亚等国，由于医保让出一部分市场给健康险，在部分高收入人群中是对医保可以直接替代的，但这些国家的商保药品目录和价格的形成仍然主要依赖医保，自身的谈判能力还是非常薄弱的。而在类似英国和日本这样的全民医保国家，由于不存在非医保覆盖人群，商保只能是补充而非替代，商保与药企进行药价谈判的可能性非常低，大部分商保产品建立药品目录的必要性很低，自然也谈不上通过与药企谈判来对药价来控费。
 

其次，在渠道的限制上，传统的医保主要是对院内外分别监管，住院的监管主要依靠DRG来实施单个病例的总额限制，以此来降低昂贵药对赔付的压力。但是，随着技术的发展，大部分昂贵药事实上已经主要在门诊开具，对门诊的限制分为两种，一是直接对门诊用药进行干预，但这依赖于医保推行门诊点数法和合理用药系统，二是对药店进行强监管，仿制药或竞品替代是主要的手段。
 

但对于商保来说，由于缺乏体量的优势，安装合理用药系统和强制医疗机构接受新支付模式并没有可行性，不得不依赖于事后理赔的审核，大幅推高了拒赔的可能性，从而降低了用户满意度。从海外经验来看，为了降低事后理赔的压力，商保在渠道上进行事先限制是必然的，一般采取的模式是将处方引入院外并再回到院内治疗。
 

处方在院外调剂主要分为White Bagging和Brown Bagging。White Bagging是由商保指定的药店网络将保险用户需要的药品直接配送到医院或诊所进行输注。Brown Bagging是指用户自己到药店获取药品或者由药店配送给用户，再由用户自己将药品带到医院或诊所进行输注。由于处方被引流到院外，商保可以更低的价格进行赔付，而不是向医疗机构支付加价后的药价，另一方面，商保也可以对处方直接进行替换，从而降低了成本。与White Bagging和Brown Bagging相对应的是Clear Bagging（医院拥有的特药药店配送）和Gold Bagging（直接在院内药房完成全流程），后两者由于商保无法干预，显然赔付价格更为昂贵。

当然，更激进的方式是药店或商保自建输注中心，用户在商保或药店拥有的诊所中完成治疗，或者直接提供入家输注服务。但这些服务的安全性和专业性要求很高，特别是副作用的监控等更适合医疗机构内来完成，目前还很难看到规模化的可能。
 

另一方面，只要将处方导流到院外，商保一样也可以进行处方的强制替换。虽然大部分国家并没有类似美国PBM这样的第三方来规模化的进行处方替换，但药店将处方从昂贵的原研替换成竞品或仿制药是常规手段。商保往往会建立自己的药店网络，给予处方替换的药店更多赔付激励，最终达到控费的目标。
 

最后，对保险用户特药使用设限是最多也是最全面的。除了为特药单独设置co-pay、co-insurance，赔付上限之外，为每个病种设置每个特药单独设置赔付上限、预授权、阶梯式治疗和依从性管理是保险最常见的工具。
 

惠民保的Car-T产品上单独设置了赔付上限，这算是为特药单独设置赔付上限在国内的尝试。但这只是精细化管理模式的一种，预授权和阶梯治疗的使用频率更高。
 

预授权是指用户在使用特药之前需要获得保险公司的允许，保险公司可以允许、拒绝或要求用户使用竞品或仿制药。一般来说，在预授权的过程中，保险公司即使拒绝授权，也可以引导用户使用竞品、仿制药或其他相关药品。与预授权相关的工具是阶梯式治疗（Step Therapy），即在申请使用某种药物之前必须先使用同类药物，如果无效才允许使用该类药物。
 

比如，司美格鲁泰就是一种需要阶梯式治疗才可以使用的药物。商保公司用户必须确诊是糖尿病或高血压，或者要求用户必须先参与减重课程后没有效果，才能申请使用GLP-1。也有企业或保险公司要求用户必须先使用其他廉价的减肥药，证明没有效果后才能申请使用GLP-1。
 

通过预授权和阶梯式治疗，商保对用户的药品使用进行了微观管理，有效的降低了药物的滥用或无效使用药物。但是，如此的微观管理也必然导致用户的有效需求不能得到满足，保险与用户的矛盾会升级。因此，除了针对类似GLP-1这样的超大大适应症用药或特别昂贵的特药，一般保司在使用这些措施的时候还是会比较慎重。
 

总体来看，由于商保缺乏体量的优势，难以在药品目录准入、药价谈判和医疗机构监管上发力，更多只能在药店渠道网络和用户个人使用上进行多重限制，以此来降低赔付的压力。但是，商保公司如何对风控与福利进行平衡是考验产品持久力与品牌形象的主要挑战。