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分级问诊是保障一个医疗体系运行效率和控制开支的必要手段，但这个制度在国外越来越受到医疗技术化的冲击，而在中国，蹒跚的分级问诊还要面对不对等的竞争环境，双重影响之下，如何迈开脚步？
医疗技术化，指的是医生运用更多的检验手段，依赖技术来诊断。以美国为例，根据一项Department of Health Care Policy和Harvard Medical School的研究，基层医生向专科医生转诊的比例在1999到2009年这10年间翻倍，此后的年份虽然缺乏具体数据，但趋势仍然是继续上升。如果剔除病人就诊量本身的上升，这10年内的转诊率也上扬了159%。同时，和医疗机构为雇佣关系（而不是自己经营）的医生更有可能开转诊，这部分医生的转诊率上扬了136%。
为什么会有越来越多的转诊？一个是医生依赖机器做决策的比例越来越高，转向专科意味着需要更精密的化验才能做出决断，另一个重要理由则是责任界定。“未及时转诊”是界定医疗责任的一个方面，首诊医生为了避免纠纷，更倾向于保险性转诊。
转诊意味着成本快速上涨。专科医生在美国的价格远远高于基层医疗。如果是自主经营诊所，医生尚有财务动力去留住病人，但现在美国越来越多的小诊所迫于成本压力关门，医生又开始向大医院回流，没有财务直接挂钩，转诊的动力会更高。
说美国的例子是因为中国的大环境一直是没有良好的转诊体系，现在处在建立基层医疗的关键档口，未来分级怎么操作？是强制转诊还是意愿制？这里面区别很大。
有一个例子是港大深圳医院，试图通过先全科再专科的模式操作，但并不成功。主要原因有两个。第一，全科也是在特定领域需要分类的，比如眼科、口腔，不能包括在全科里，还有妇产科、儿科本身就是独立出来的板块，而在内科上是可以用大全科来操作的。中国国情下如糖尿病则需要专门分开，因为人数不断增加且治疗糖尿病本身就是一个领域内的全科，是全方位的，因此统统不分类的全科不适合中国。
第二个问题是我们没有那么多好的全科医生，在第一道关不受病人信任的情况下，转诊成为病人的要求，第一道防线形同虚设。
这个案例是可以放大的，表明全科加转诊在整个基层推行会有多困难。美国的案例已经显示，如果医生在转诊不涉及自身利益的情况下，更有可能滥用转诊。同时，医疗技术化会让医生迫于推责的压力，更多运用转诊，在医患关系很差的中国，医生更有可能为了自保去转诊。而港大深圳医院的案例表明，中国的全科还要分大类，同时病人的不信任会让转诊形同虚设。
这些问题都揭示了要让分级问诊起作用，基层发展的前提是平等竞争环境，在这个方面，少管可能比多管要好。现在政府的对基层的限制有药品、价格、人才竞争和待遇多种方面，假设前提是基层能力有限，不能放开，放开意味着风险。可正因为这个假设，导致好的资源更加不能流向基层，基层的就诊量占所有就诊量的比例逐年降低。中国的三级医院诊次占所有医院诊次比例从2009年的36%上升到2013年的45%，而一级医院的诊次比例从7.8%进一步萎缩到6.4%，二级医院从46%下降到41%。
在这种大环境下谈分级和转诊太难。平等的竞争环境意味着同等的药品目录，检查项目，人才在评定和待遇方面的对等，或者干脆取消这些在医院间造成不公平待遇的项目，然后给民营资本在建立基层获得优惠政策上增加通道。另一方面，公平也意味着该标准化的必须标准化。比如定价的透明度，这不是仅仅需要满足医保价格要求那么简单，标准化指的是整个就诊流程需要考虑到诊断方案的合理性，制定临床治疗标准路经，防止偏离路径出错，以及滥用医疗资源。
一方面放开对等环境让市场引入新的服务者来竞争，另一方面严格标准化避免市场乱象，基层的能力提高之后，转诊问题自然会解决。只有大部分病人相信基层可以解决他们的问题，基层医疗才能迎来真正的发展。因此能力提升，价格公平的环境是分流的根本。
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