推动分级问诊的政策又往前走了一步。根据媒体报道，北京市卫计委日前下发《关于进一步推进医联体工作的通知》，各医联体内部药品目录和品规将逐步得到统一，解决大医院用药社区医院难以开出的问题。
由于药品目录不同，一些本来可以在基层解决的问题因为缺药而无法进行，最典型的是慢性病的续药，因为一级医院和基层药品目录不全，一些患者不得不去大医院排队续药，费时且占用了大量不必要的医疗资源。北京选择在医联体进行开放药品目录的尝试，可能是考虑到控制乱开药以及用药错误的风险，这项措施如果推进，对增强小医院的吸引力有一定的帮助。但是在利好的背后仍然有三个关键问题。
首先，有了药品是否意味着患者就会选择基层和小医院？第二，开放药品目录是否会加大在小医院的用药从而推高医疗花费？最后，大医院面对失去的一部分客流今后将如何应对？
问题一：药品=更多病人？
这个等号是否成立，先要看为什么病人不选择基层医疗。首要的原因还在医生，三甲医院本身的招牌和医生的职称在中国市场上成为了病人衡量医生可信度的标准，而好的医生不愿意往基层流动，最大问题当然是工资，还有职业道路的发展、社会地位等问题。要想吸引好的医生来并不是没有可能，国外的全科医生同样拥有体面的工资和受尊重的地位，可是在现行体制医疗服务价格被严重低估的情况下，基层没有大医院这样的服务量，可以通过其他收入来弥补给医生，靠现在的服务价格没有办法支撑有竞争力的医生工资。因此，要想吸引医生到基层去做服务，服务价格的重新定位是必要前提。
第二个困境是检验。目前医院发展的模式多是单打独斗的。中国的第三方检验市场还不成熟，医院近年来倾向于设备竞争来武装自己的实力，而小医院缺乏相应的经济实力，客流不够也收不回成本，因此很多必要的检查项目在基层是缺乏的，尤其在城郊和乡镇，基本的检查设施都不够成熟。
要让放开药品目录真正起到作用，第三方检测市场的发展是必不可少的，这样小医院就不会受制于自身检查条件，可以让独立的第三方去完成必要的检查，而不需要把病人推给三甲医院。事实上一些病症是可以通过基本的化验然后在基层进行诊断和治疗的。如果没有检查市场的配合，光靠目前单打独斗扩充检验设备的方法，小医院的发展很难快速做起来。
因此光靠药品的开放并不等于可以吸引更多病人，医生和检验仍然是必不可少的配合条件。
问题二：开放药品目录=花费上升？
根据卫生统计年鉴的数据，2013年的三级医院的平均门诊药品花费是一级医院的2.06倍。小医院药品花费低于大医院一方面是因为国家在小医院设置了更高的基药使用比例，一方面是因为小医院的药品目录不一样，缺乏一些很贵的药，而且复杂病症的病人也很少选择小医院。可是开放药品目录是否会打破这种现象，当小医院拥有了一样的药品目录，是否会开始一轮开药的高涨从而推高医疗花费？
假如开放药品的同时医生的收入仍然和药品挂钩，而且支付方没有推行控制药品使用的必要措施，这是完全可能的。
假如开放药品目录后，这些医院仍然拥有15%的药品加成，这等于为他们打开了一片过去不能做的市场，将病人从三甲转到基层也就失去了意义，因为医生仍然有动力去开贵的药，而不是节省费用。因此，这些目录开放的必要条件是医药分开，逐渐过度到病人可以去第三方买药（药店），这样可以最大程度控制药品滥用。但是要做到这一步，前提仍然是服务价格的重塑，才能让服务的收入支撑起医院的运营。
将药品转向基层后最获益的可能是慢性病患者。但是为了保证小医院在更大的药品选择面的同时，选择最有效但价格最合理的药品，支付方设置药品管理机制是很重要的，比如在同等疗效下推荐医生使用仿制药，在开处方的时候自动给出提示，并对恶意开昂贵药进行管理和处罚。缺乏这些风控机制，放开药品目录后小医院很难不会成为开药门诊。
问题三：三级医院=失去市场？
目前三级医院占医院销售药品的大概一半，随着基层的完善，三级医院未来会失去一部分收入，这短期内看起来似乎是缺了一大块市场蛋糕，但是长期来看将逼迫大医院重新战略定位。
失去了一部分客流后可能带动规模缩减，因为医院开始要考虑自己的运营成本和收入之间的平衡，并把资源用在最能体现其价值的地方，比如手术和大病治疗。只有在缩减规模的情况下才有可能形成错位，并且让医生从量的思维，转向服务能力思维，在这种情况下，住院病人的更好管理、医患互动才有可能进行。
因此，三级医院未来不仅要面临瘦身，还可能面临服务上的更强烈竞争。在三级医院和基层之间不再是竞争争抢病人的关系，而变成三级从基层获得病人的关系，这会逼迫三级医院寻找更多的基层合作方，通过联盟、B-B远程医疗等方式来占据病人的通道，到那个时候，基层对于三级的意义才会转过来。
总结
随着支持基层医疗发展的分级问诊措施加快出台，中国未来会转向以成本为核心的医疗服务模式。但要让这种模式真正发挥作用，必要的条件是重新定位服务价格，让剥离药品之后的医院可以通过自身价值来存活。同时，在开放药品目录的同时必须设置严格的药品管理机制，控制滥用的风险，通过药品比价和仿制药推荐来控制医药成本。这些因素互相之间都息息相关，是真正实现分流所不可缺的。
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