随着医改的深入，分级诊疗正在被政府认为是推动医疗服务体系良性发展的有效手段。为了推进分级诊疗，从中央到地方的各级政府都在大力扶持基层医疗的发展。而为了加强基层医疗的服务能力，政府一直在加大对基层的财政补贴。从2009年到2013年，政府对乡镇卫生院的补贴从196亿元增加到764亿元，年均增速达到40%。政府对社区卫生中心的补贴增长速度也达到了每年平均38%，从2009年的82亿元增加到2013年的299亿元。长期下去，政府财政预算的压力非常大。

但是，同样是在过去五年，基层医疗的增长较为缓慢，而大医院则获得了高速的增长。比如。2012年三甲医院的门诊和住院的量分别增加了20%和27%，而同年基层只有8%和11%，二级医院也只有6%和12%。与政府年均40%左右的补贴增速相比，基层医疗的增速明显不如人意。除了药品目录与大医院不一致、检查能力匮乏等因素以外，基层医疗的核心困境依然是不被信任。光靠补贴基层医疗的药品收入损失和医生其他收入损失显然不能取得有效的成果。因此，必须改变思维来重新考虑如何通过补贴的手段扭转基层医疗的困境。

首先，目前对基层医疗机构的大规模补贴并没有收到预期的效果。大规模补贴的原意是为了让基层医疗机构安心为病人服务，不用为收入发愁。但用户是用脚投票的，在基层医生的信任度未被解决之前，病人并不情愿选择基层医疗。因此，且不说这样的补贴可能带来的层层克扣或者腐败，单从效果上来看即是低效的。其次，基层医疗自身的管理能力局限。基层医疗虽然没有大医院那样机构臃肿而导致大量浪费，但整体经营效率低下，长期靠补贴吃饭，有的地方甚至出现推诿病人去大医院看病的怪象。在弱势管理的前提下，基层医疗的积极性非常弱，没有动力为病人提供良好的医疗服务。最后，基层医生的能力提升有限。目前对基层医生的培训还处于零敲碎打的阶段，没有统一的诊疗标准和服务规范。因此，基层医生的实际诊疗能力和服务水准整体提升空间并不大。这也很难扭转病人对基层医疗的印象并获得他们的信任。

因此，在继续保证对基层医疗补贴的情况下，应该将增量更多的投向支付端，并加强医生培训的补贴以及医疗行为监管。

对支付端的补贴是与基层医生的诊疗费用上升相辅相成的。只有大幅度提高基层医生的诊疗费用，按照多劳多得的原则，提高医生对病人服务的热情。但这块诊费的提高并不是由病人支付，而是通过财政补贴的手段补贴给医保支付。

补贴支付端的好处有三：第一，基层的服务动力被发掘出来，医生会自觉的提高自身的业务和服务能力。由于诊费大幅度调高，加上基层医生本身已经很难或者很少获得药品回扣，对于诊费还是很有兴趣的。为了能更好的吸引用户，他们会愿意接受系统的培训以提高自身的业务能力和服务能力。医生的积极性提高是基层恢复活力的首要条件，只有医生有动力了，病人的回流才有可能。

第二，用户会直接去自己认可的基层医疗机构，自然形成市场的优胜劣汰。由于补贴更多的偏向支付方，这使得用户的选择成为基层医疗的发展关键。如果基层医疗的业务能力真的提升了，病人自然会回流，这类医疗机构就能发展壮大。而如果有些医疗机构依旧管理混乱没有动力，就不能获得来自支付端的补贴，也就最终会慢慢被市场淘汰。未来也可考虑补贴向客流大的机构倾斜，以实现优胜劣汰。

第三，有助于推动以病人为中心的模式发展。由于基层医疗必须依靠病人的疗效提高才能恢复信任，这就要求基层医生必须以病人为中心，真正的从结果出发来为病人诊治。这就为中国的价值医疗提供了很好的模板。虽然在支付端还不能做到以效果来付费，但用户的口碑决定了医疗机构的生死，这将最终推动以病人为中心的模式，并带动互联网医疗在中国的发展。而且基层医疗一旦在这种模式上获得成功，也将反向推动大医院的改革，并最终改变对产品方的需求，迫使产品方提供更具有疗效的产品。

当然，基层医疗要发展必须将药房剥离，这样医生才能全心全意的为病人服务。如果医生还有药品回扣，则很难做好服务，最终形成恶性循环，依然无法吸引用户。因此，对医生行为的监管还是非常重要。而且，对于医疗机构的准入应进一步放开，让那些不具备服务能力的基层医疗机构真正的被市场淘汰，而不管他们是公立还是私立的。

另一部分补贴应该继续投入在医生培训、第三方检验中心、远程医疗等能帮助医生和医疗机构快速提升能力的业务上。只有推动医生业务能力加上用户选择形成的市场竞争，才能真正的提升基层的分流作用。否则只是一味的补贴，很难推动用户的回流，最终只是大量消耗财政支出。

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