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随着DRG试点的深入,尤其是在即将脱离模拟进入实际支付试点的大环境下,住院医疗服务的价格将向透明化的趋势发展,商业健康险产品的设计也将跟随医保的拓展真正进入精细化发展的时期。

 

正如我们在《DRG实施后健康险产品的发展趋势》一文中所强调的那样,能够划分到比较细的程度,并设置相应的限额,对保险公司来说有助于控制风险,这种设计需要市场有比较透明的住院费用,DRG实施对这一点就很有利,市场由于住院进行了打包收费支付,保险公司可以依据相应的价格数据,从而设计产品限额。

 

下面以台湾地区为例,来看一下保险产品如何做到更为细化。

 

台湾在2010年1月实施了DRG的第一阶段,实施眼、耳鼻喉、心脏、消化、肝胆、骨、皮肤、内分泌、泌尿、生殖及妇产科共164项DRG,占件数的16%,费用的15%。

 

2014年7月进入第二阶段,实施心脏、骨、生殖及妇产科共401项DRG,占件数24%,费用19%。

 

2016年,健保署表示要从3月1日起扩大实施共1716项DRG,件数占78%,费用占58%,但到2018年7月才开始正式启动第三到第五阶段:

  • 第3阶段DRG:2018年7月1日实施,共443项

  • 第4阶段DRG:2018年9月1日实施,共259项(含原第3阶段的20项)

  • 第5阶段DRG:2018年11月1日实施,共387项

 

同时表示要在4.0版的DRG中增加按日支付的案例。

 

台湾于2010年实施DRG之后,住院人均费用在实施的前两年分别下跌了0.03%和1%,但在实施的第三年反弹了8%,之后则一直保持在2%到3%。这一增幅比2010年之前要低,1995年到2009年之间住院人均费用年均增速3.2%,2010年到2018年之间则为2.8%。

 

而平均住院天数从实施DRG之后则是明显下降的,2010年平均住院天数为10.25天,2018年下降到9.39天。

 

图表:台湾地区和大陆地区住院人均费用和增速对比

数据来源:中国卫生健康统计年鉴,"台湾健保署",Latitude Health分析

 

对比台湾地区和大陆地区的住院人均费用发现,台湾地区2018年为1.4万人民币,大陆地区公立医院为9292元,大陆地区公立三级医院为1.33万元,从增速上来看,大陆地区整体公立医院住院费用的增速明显高于台湾,主要是一二级医院住院费用增速较快,如果只看公立三级医院的住院人均费用增速,则发现2016年之后明显放缓到2%以下,低于台湾地区的住院人均增速。台湾地区2013年到2018年住院人均费用的年均增速只有2%,而大陆地区公立医院为5%,公立三级医院为3%。

 

从台湾的发展趋势可以看出,DRG对降低住院费用的增速有明显效果,同时有助于降低住院天数。而对比大陆地区发现,整体来看公立医院住院费用的增速还是比较快的,近几年来控制药费的措施在三级医院上更加严格,因而导致了三级公立医院的住院人均费用增速放缓,但要全面降低公立医院的住院费用增速,如果全面实施DRG会更加有效。

 

因此,由于DRG实施让手术费用透明化,保险公司设计产品的时候获得更详细的费用信息,从而设置更合理的限额,或者支付规则。

 

在一些日额型的住院保险的手术费用支付规则上,一些保险公司根据不同手术项目给出了赔付标准。比如南山人寿的全心守护医疗终身保险就给出了常见手术的给付金额,根据用户购买的日额,比如1000新台币为基准,少年人群的阑尾切除术给付金额为2万新台币。手术根据年龄层分为少年、青年、壮年、老年四类,给出了不同年龄段手术的具体给付金额。

 

图表:南山人寿全心守护医疗终身保险常见手术给付金额(部分)

来源:南山人寿产品信息

 

如果市场没有相对稳定规范的住院费用,这样细致的给付是无法做到的。这主要得益于DRG实施后住院费用的规范化和透明化。保险公司只要根据健保支付的点数和支付规则就可以制定出合理的支付规范。这样做对于规范市场、规范保险价格、控制保险产品的风险都是有利的。

 

因此,随着大陆地区开始进入DRG试点的核心阶段,商业健康险的产品开发和销售也将进入一个逐步精细化发展的进程。由于DRG并没有全国统一的价格,而是由各省来确定各自的价格,全国版的健康险产品也可能需要在不同地区进行费率的调整,从而引发产品开发和营销的进一步细化。

 

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村夫日记

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