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Medicare Advantage(MA)保费的高增长对政府的财政带来了明显的压力,为了降低自身的挑战,美国医保局(CMS)在4月4日发布了2025年的MA和Medicare Part D的最终版规则,对MA的保费只上调了3.7%,当天除了Cigna之外,其他四大保险公司的股价都出现了明显的下跌,完全以医保业务为主的Humana跌幅高达2位数。

作为世界最大的商业医疗保险市场,美国最大的保险公司是健康险公司,而不是像其他国家那样是寿险公司。但正如任何市场都有天花板,美国商业健康险市场已经涵盖了所有工作人群,除了上涨保费之外,市场很难再有增长。当然,在《平价医疗法案》(ACA)推出之后,在政府大规模补贴下,小企业和个人集中的个险市场获得了一定的增量,截至2023年底已经超过了2000万人。但与团险市场相比,个险市场过小,难以改变市场格局。

因此,在过去的十多年,美国商业保险公司全面转向政府医保业务,来自医保的保费收入成为保险公司的主要营收增幅和利润来源。政府医保业务主要包括Medicare Advantage(MA)和Medicaid MCO。政府引入商保公司进入医保的主要目标有二:一是采用更市场化的手段来管理医保用户,同时让医保用户也能以较低的价格获取保障的升级,二是提高医保管理的效率并降低医保开支。

正是得到来自医保的保费补充,保险公司的保费才得以保持高增长。而且,一个MA用户的保费就是商业健康险的1.5-2倍,来自MA的净利率可以达到传统商业健康险的2倍。根据KFF的统计,2021年,Medicare给予MA的保费高达3610亿美元。因此,各家保险公司纷纷争抢这一业务。以最大的健康险公司联合健康为例,其来自MA和Medicaid MCO的保费收入已经超过总保费的50%,MA的增速经常高达2位数,比如2021年达到了16%,而传统的商业健康险保费收入增速只有1-3%。

就MA市场来看,联合健康市占率最高,Humana第二,Elevance和CVS紧随其后。五大商保公司中,只有Cigna在政府医保业务布局中最弱,MA的市占率只有2%。由于在医保业务中大幅落后,Cigna的保费规模从二十年前的第一变为最小的,只有不到500亿美元的规模。为了在营收和市值上赶上其他公司,Cigna在2018年并购了营收高达千亿的最大PBM公司ESI。不过,虽然营收规模2017年的487亿美元上升到2023年的1953亿美元,但市值却并不高,不仅离联合健康的4000亿美元很远,和Elevance与CVS的千亿市值差距也有不小的距离。

虽然在ACA通过之后,MA对Medicare补贴的依赖逐步降低,人均保费从传统Medicare费用的112%-114%下降到基本齐平,到2017年,MA用户与传统Medicare用户的实际保费支出差异已经缩小到零。但是,随着医疗开支持续增长,Medicare给予MA的保费增速仍然维持在高位,2023年达到了8%的保费增速。

表面来看,MA的保费增速维持了正增长,但如果考虑到医疗通胀和服务使用率的上升,实际费率处于微降,大约在1个百分点之内。但如果考虑到MA业务的高净利,费率的低增速意味着保险公司的营收增速将下滑,净利率则将出现一定的下降。尽管过去几个月降低了对各家保险公司的预期,资本市场在消息公布当天还是做出了明显的反应。

当然,保险公司会通过上涨保费、削减福利或撤出部分业绩较差的市场来应对,但这些都无助于吸引更多用户加入,对稳定业绩预期是双刃剑。由于已经将MA业务彻底出售,Cigna在MA政策变革中没有受到影响,最终促进其股价上涨,市值终于站上千亿,已经超过CVS,仅次于Elevance。

在最终版规则中,CMS还对MA的佣金和欺诈性营销做了限制,在佣金上推出了固定费率,降低了市场营销的误导,对保险公司的扩张带来明显压力。而在此之前,CMS已经在星级评定、风险系数调整和预授权管理等方面的规则进行了改革,导致保险公司在部分保险计划获取的保费出现了一定的降低。Humana在年初曾预测按照意见稿调整的费率将导致其整体获得的保费下降1.6%。

总体而言,由于美国商业健康险市场已经高度成熟,缺乏增长空间,市场高度依赖医保业务。医保政策的变化就可以直接改变健康险市场的走势,推动或降低市场增长的预期。在这其中,Cigna由于缺乏医保业务的发展能力,反而因祸得福,未受到政策变化的干扰,在短期获得了市场的追捧。从上述分析可以说明,一个市场成熟之后,如果必须要依靠政府来推动发展,最终必然要接受政府的强监管,自身的发展也将受到明显制约。

 

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