• 入组逻辑和费率结构变革是按病种付费分组方案3.0版的两个最大重点
• 入组逻辑变化大幅降低了普通病例纳入高编的可能性，有助于医保将更多资金投入急重症，但对以轻症为主的一二级医院会形成明显的挑战，三级医院的发展将更为有利
• 费率结构的变化则有助于压降开支，无论是基层病种还是异地就医的纳入，单个病例的支出都将明显降低
• 固定费率和浮动费率的结合则导致医院的增量会被打折支付，能在一定程度上遏制医院的扩张冲动。 

随着DRG/DIP3.0版本分组方案正式发布，入组逻辑变化是最大看点，但费率结构调整对市场影响同样不可小觑，这两大趋势的共同出发点是在尊重临床并保证医疗质量的前提下压降费用。 

首先，从入组逻辑变化上来看，分组更细、入组逻辑优化和精简合并症和并发症清单是此次调整的三个主要看点，目标是在给予急重症更高权重的同时压降其他病例进入高编的可能性，从而持续压低单个病例的平均医疗费用。虽然在急重症的分组上做了更多的倾斜，但要进入高编的可能性比原先要低很多。 

第一，从分组更细来看，ADRG核心分组从2.0版的409组增加到492组，DRG细分组从634组增加到825组。资源消耗较高的手术与消耗较低的合并在一组会明显影响部分复杂疾病治疗的费用，从而导致临床对高资源消耗疾病治疗的亏损。比如DRG3.0调整中提到的呼吸系统结核（耐药）组与（非耐药）组的拆分，将晶体手术中的复杂白内障手术单独成组，双侧、多部位关节置换术从原有的关节置换术组中单独分出来。从中可以看出原先在一个组内无法兼容的各有特点，比如资源消耗更多（耐药），对技术要求更高（复杂白内障）和患者需求增长（双侧关节置换）等。 

DIP也存在资源消耗差异较大的手术及诊断在一个病组内，这需要像DRG那样进行拆分。比如，大部分地区并未对儿科患者、不同出生体重的新生儿区分支付标准。国外的数据显示，同一DRG组的新生儿费用差异很大，低出生体重的新生儿住院费用约为DRG支付标准的两倍 。由于不同体重的新生儿对医疗资源的需求差异较大，在DIP分组情况下低体重高费用的新生儿会导致亏损，且收治越复杂病例的大医院亏损越多。而且，随着老龄化和少子化带来的高危孕产妇增加，新生儿重症的比例正在上升。 

此次调整“以‘主要诊断+天龄<29天+出生体重’为分组条件，按照体重分别从超低出生体重儿（<1000克）、极低出生体重儿（1000-1499克）、较低出生体重儿（1500-1999克）、低出生体重儿（2000-2499克），细分4组。根据历史数据，4个组的次均费用梯度特别明显，从1.1万到7万，组间差异显著，组内的变异系数也控制在合理范围内”。 

第二，在入组逻辑优化上，主要是指影响权重差异的诊断细微差异导致的不合理高编，以次要诊断和手术操作为主。比如有创呼吸机使用>96小时与<96小时的具体细分组就有明显差异，此次3.0增加的“有创呼吸机使用＞96小时组伴CRRT（血透）组”适用于病情危重、需在ICU长期呼吸支持并伴有急性肾功能衰竭需要连续血液净化的患者，能够体现体现这类复杂高风险案例的真实治疗成本，从而给予合理的医保支付。 

另外，在传染病分组上，原来只要填了相关诊断就会进入HIV病组，DRG3.0版调整为只有主要诊断填写才会入组，大幅减少了病例高编的可能性。

第三，精简合并症和并发症清单有助于提高分组的准确性，避免合并症中资源消耗较少的轻症和慢病获得高编的可能性。 

DRG3.0的严重合并症和并发症的数量比2.0减少了近3000个，一般合并症和并发症的数量减少了1500多个。而在DIP3.0上也呈现类似的趋势，DIP3.0改革的方式是在手操和诊断上进行并项，对路径相似、资源消耗相同或相近的诊断和手术操作进行合并。

比如，“胸腔镜下肺部分切除术、胸腔镜下肺楔形切除术、胸腔镜下肺病损切除术和胸腔镜下肺叶部分切除术，这四个手术操作适应症、技术难度、风险等级、操作路径上相似，资源消耗也相近...资源消耗差异为14.8%”。DIP3.0对这四个项目进行了并项。 

其次，在费率结构调整上，基层病种、浮动费率和固定费率结合以及异地就医纳入是三个主要的趋势。

第一，基层病种的系数向下拉齐，医保支付价格下降。3.0版推出基层病种，其中DRG31个，DIP127个。基层病种的推出一方面有助于推进分级诊疗，另一方面也有助于降低医保开支。 

DRG/DIP实施以来，医院等级程度越高，各个病种得到的系数就越高。这种方法的初衷仍然是为了减少改革的阻力，变相承认了大医院在其中所获得的优势地位。但这样的举措不仅无法实现DRG的控费作用，还助长了大医院的扩张。因此，2025年推出的《医疗保障按病种付费管理暂行办法》明确提出“研究制定适合本地基层医疗机构开展的基层病种，实现‘同病同质同付’。有条件的省份可探索统一全省基层病种。”这一政策到2026年的3.0版就正式落地了。 

当然，即使病种价格下跌，在床位空置率和营收增速下滑的双重压力下，大医院并不会放弃基层病种，而是会通过强化成本管控来保证基层病种不亏损或微利来维持。但是，即使大医院不放弃基层病种，但基层病种支付给大医院的费用也事实上减少了，医保控费的目的还是达到了。 

第二，鼓励浮动费率和固定费率结合是此次3.0版的一个重要看点，其目的是在保证医院存量的同时对增量业务打折支付，以此降低医院盲目扩大住院率的冲动。

浮动费率法下，服务量增速快于医保总额，点值不断贬值，医院为了保证自身的收入至少不下降，不计成本的扩大住院率就成为最合理的选择。为了遏制盲目扩张的冲动，每年按照固定费率设定医保总额，医院服务量超出总额部分就按照浮动费率打折支付，以此来约束医院降低扩大服务量的动力。 

当然，固定费率和浮动费率结合的模式需要在总额制定上更具前瞻性，需要将来自当年新增的医保费用纳入总额并给予浮动费率下的结算。在住院总额上，除了细分本地和异地，也需在存量和增量上进行细分。 

第三，异地就医纳入DRG/DIP结算。DRG/DIP实施以来，异地就医一直是按项目付费，但随着医保统筹层次的提升，省级统筹完成之后，异地就医数量将大幅减少，省内病人为主的医院在DRG入组方面最终将回归常态化。2025年，虽然全国异地就医高达4.73亿人次，但主要是省内。根据统计公报，职工医保异地就医2.93亿人次，居民医保异地就医1.8亿人次。异地就医费用为8162亿元，占全国医保基金总支出的27%。由于医保统计公报不再公布省内和省外的具体数据，从2023年最后一次公布来看，省内异地就医占比基本都在60%以上。一旦省内异地就医都纳入按病种付费，医保资金的支出增速将进一步下降。 

不过跨省异地就医目前仍然是按项目付费，未来如何将其纳入是DRG/DIP未来发展的一个重要变革。由于跨省异地就医以疑难杂症和重症为主，主要的服务集中在医疗资源较为丰富的区域医疗中心。如果未来能将这部分病例纳入，大医院的收入增速将受到一定的遏制。

总体来看，入组逻辑和费率结构变革是按病种付费分组方案3.0版的两个最大重点。入组逻辑变化大幅降低了普通病例纳入高编的可能性，有助于医保将更多资金投入急重症，但对以轻症为主的一二级医院会形成明显的挑战，三级医院的发展将更为有利。而费率结构的变化则有助于压降开支，无论是基层病种还是异地就医的纳入，单个病例的支出都将明显降低，而固定费率和浮动费率的结合则导致医院的增量会被打折支付，能在一定程度上遏制医院的扩张冲动。