近日，国家医保局发布了《医疗服务真实世界医保综合价值评价管理指南（试行）》（以下简称《指南》）。这是医保作为支付方首次推出真实世界研究的评价指南，对于那些希望纳入支付方的药械和创新疗法的相关主体具有重要的指导性。 

真实世界研究的主要价值在于其能够填补随机对照试验 (RCT) 无法解决的空白，比如在难以开展RCT的环境中生成证据，特别是在治疗的长期疗效上，同时，当患者有多种合并症的时候，传统的RCT难以长时段来收集证据。真实世界研究可以降低决策所需时间和成本，尤其是通过前瞻性研究加上回溯性研究，能有效提高决策效率，降低决策可能面临的风险。

从《指南》来看，评价的目的是“致力于通过持续跟踪医疗技术价值变化，特别是其在医疗体系中的相对价值，弥补医疗服务循证证据的不足，为医保政策制定和医疗服务价格改革提供科学决策支撑，助力医保资源更好地配置于临床价值高、患者获益显著、成本效果更优的医疗技术，更好满足广大人民群众健康需求，引导医疗技术创新向切实提升医疗质量和改善患者健康水平靠拢”。 

从目的来看，《指南》的关键有三点：第一，“持续跟踪医疗技术价值变化，特别是其在医疗体系中的相对价值”，虽然医疗技术创新日新月异，但大部分创新并不是革命性的，其在医疗体系中的价值是受到临床和经济价值的双重影响的，因此，新技术在医疗体系中的定位就非常重要，而这些都需要置于RWD/RWE这样的长时段数据来评估。第二，“弥补医疗服务循证证据的不足”是指传统的临床研究的时间短和样本人群有限的缺陷，药械在上市后的效果和安全性仍需通过RWE来证明。第三，“为医保政策制定和医疗服务价格改革提供科学决策支撑”是指在集采、国谈和DRG等医疗支付制度改革的过程中，RWD/RWE能够为决策提供参考，在评价维度上，除了确定临床价值之外，在经济价值和社会价值方面也只有RWD/RWE才能够提供。决策支撑也是支持从“概念－实验室产品－医保预备立项－医保验证－医保立项－医保评价－医保付费”的全流程。

从评价对象来看，技术劳务为驱动的项目是唯一不附着于产品的对象，未来如何立项和评估值得持续关注。而优化诊疗流程则是涉及到医院运营的项目，更多是从效率的角度出发，是临床和经济两个维度的交叉点，对提升医院的精细化管理的价值较大，但具体标准如何确定也值得关注。

评价选题原则包括了新增、调价、临床急需和社会影响大等之外，“占用医保基金较多、单项费用高或项目年度总费用增长率过高”也被单独列出，这些都是医保希望调价的优先目标，说明医保未来在价格调整时也会将真实世界证据来作为依据。 

从监管框架上来看，《指南》已经非常全面，特别是对真实世界研究的整体流程给出了详细的规划。下面简单从真实世界研究的临床环境、数据和研究设计来看一下整体的走势。

首先，从临床环境来看，数据不全面是限制回溯性研究的一个主要障碍。比如在很多专科医院，一些轻微的症状或发病率较低的疾病并不会被记录，电子病历书写不规范也是一个重要的原因。虽然现在DRG/DIP实施之后，电子病历的书写逐步规范，但在门诊领域仍有欠缺。另外，理赔数据也面临同样的问题，虽然理赔数据的格式更为统一，但内容比电子病历更为简单，对真实世界研究的价值仍需其他证据来填补。因此，回溯性研究需要前瞻性研究来弥补，特别是在电子病历中提前设置关键模块或在理赔系统中添加关键信息要求。而且，治疗的替代方案中缺乏临床平衡（clinical equipoise）会产生选择的偏倚，这些都需要在统计分析上进行弥补。 

其次，从数据来看，由于不同医疗机构和设施的差异，以及不同类型的医疗保险的差异，数据的标准性、有效性和可靠性是最重要的。目前来看，医保理赔数据的标准化程度较高，电子病历在各个医疗机构之间的差距虽然在缩小，但低等级医院书写不规范的问题仍然存在，而可穿戴设备和在线患者社区的数据如何纳入仍然存疑。不过，即使医保理赔数据也并不是已经完善，仍需要真实世界研究者建立质控工具和数据纠正的流程。 

最后，方案设计很重要，干预性设计还是观察性设计是首先要考虑的。干预性设计一般采取随机模式，在患者、医疗机构和保险计划的层面来进行随机分配。而观察性设计分为前瞻性研究和回溯性研究。前瞻性研究设计需要准确地确定暴露变量和结果变量之间的时间关系，还要有针对性的收集常规真实世界数据来源中的未包含的要素。与前瞻性研究设计不同，回溯性研究方法从已经完成的观察期开始。这一特点使得回溯性研究非常适合那些需要较长时间才能观察到暴露变量和结果变量之间关系的研究。回溯性研究的经济性更高，速度也更快，但可能缺乏前瞻性研究所具备的变量控制和时间确定性。正如前文所述，两者的结合可能更有价值，但研究费用也会较高。

总体来看，医保推动的真实世界研究将为市场准入提供新的维度，未来在药械和创新疗法的准入上，真实世界研究将成为重要的衡量砝码。医疗机构和企业都需要提升自身在其中的能力才能更好地参与竞争。