2020年，疫情推动了美国互联网医疗的爆发式增长，在线问诊的单周次数达到了历史峰值。不过，美国分为以医院和医生为主导的依靠Medicare报销的机构模式和以第三方平台为主导依靠商保报销的平台模式。从2020年公布的数据来看，无论是从增速还是绝对值来看，医疗机构主导的模式都远远超过平台模式。这一方面是因为老年人（Medicare只覆盖老年人）在问诊的使用率上本身就要远高于工作人群（商保只覆盖工作人群）。但另一方面，患者对医生和医疗机构的刚需性更为强烈，与商保覆盖的在线问诊平台更具福利性质有着本质区别。

近日，美国卫生福利部（HHS）属下的Office of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation（ASPE）发布了一份名为《Medicare Beneficiaries’ Use of Telehealth in 2020: Trends by Beneficiary Characteristics and Location》的报告，主要对2020年美国Medicare报销的在线问诊数据做出了分析。从报告可以看到，美国医疗机构主导的在线问诊在2020年获得了高达63倍的爆发式增长，从2019年的84万次增长到2020年的5270万次。如果和最大的商保覆盖在线问诊平台Teladoc相比，增速和绝对值都非常惊人。Teladoc在2019年的总诊次为414万次，但2020年仅增长到1059万次，只有2.5倍的增长。

当然，尽管在线问诊获得了爆发式增长，Medicare报销的线上和线下的总诊次还是出现了11%的下滑，这说明并不是线下问诊的减少就必然带来线上问诊的增长。与疫情前线上问诊占总诊次的比例不到1%相比，2020年，线上问诊占Medicare下总诊次的6.5%。不过，不同类别的问诊增速和占比是有着很大差异的，全科的在线问诊获得了24倍的增长，占到全科总诊次的8.3%，专科虽然获得了38倍的增速，但只占到了专科总诊次的2.6%，精神类的增速为32倍，且占到精神类总诊次的38.1%。

如果从绝对值来看，2020年，美国Medicare下的全科在线问诊的总诊次为2599万次，单周最高峰值为4月份的100万次，10月最低值为单周44.4万次。专科在线问诊的总诊次为1659万次，单周最高峰值为4月份的66.9万次，8月最低值为单周35.5万次，精神类在线问诊的总诊次为1014万次，单周最高峰值为5月份的28.3万次，11月最低值为单周24.1万次。

因此，与以企业健康福利为主的第三方平台类似，美国医疗机构为主导的在线问诊是以精神健康和全科为主，专科的增速虽快，但实际上无法替代线下服务，在专科总诊次的占比较低。

从对报告数据的简述可以看出，只有在精神健康领域，在线问诊有着较强的线下替代作用，其他领域的在线问诊本质上是受制于环境的影响而做出的被迫选择，这从2020年夏季美国疫情缓解之后出现的在线问诊次数大幅下跌可以得到印证。尤其在专科领域，在线问诊的被迫属性最强。2020年专科问诊的总诊次的绝对值下降最大，高达9031万次，但在线问诊为1659万次，而全科下降了3415万次，在线问诊为2599万次，精神类只下降了304万次，在线问诊为1014万次。由此可见，在专科和全科领域，更多的病人事实上选择了不问诊或者少问诊，而不是将其转化为在线上问诊。

从美国市场的趋势可以看出，在没有外力的强制干预下，在线问诊并不是患者的刚需性行为，而是一种福利行为。在2019年疫情爆发前，由于企业将在线问诊作为一种健康福利赠送给用户，最大的问诊平台Teladoc的在线问诊次数已经达到了414万次，而Medicare的全部在线问诊次数仅为84万次。当然，疫情前，Medicare不允许患者在家使用在线问诊，这限制了可能的发生率，但从疫情后端实际发生率来看，患者对面诊的需求仍然是主流而不是在线问诊。

如果回到中国市场来看，在线问诊的企业福利端支付能力远低于美国，要靠企业和商保端支付推动长期发展的可能性不高，最终不得不与其他福利叠加而成为其中的一个组成部分。中国缺乏医生自由执业制度，即使像美国那样的医生发起的在线问诊服务也很难发展起来，更主要依靠医院或诊所来进行拓展，这就完全属于机构内自身对病人的分配。由于中国的医院都是以专科为主，从美国的数据可以看出，专科患者的线上就诊意愿度是最低的，这也是中国医院端在线问诊发展缓慢的原因之一。而中国患者对看基层全科的意愿度本身就不高，基层医疗机构很少出现排队，对线上的需求更低。至于在线精神健康市场，医生供给不足和线下可及性本身就差，在线的替代性更不可能存在了。（请参见《线上精神治疗在中国没有商业化前景》）

因此，即使不考虑支付挑战，中国在线问诊市场在医院端的发展还需要很长的发展周期。如果考虑到医保资金的有限性，在线问诊的发展必然依赖于线下医疗机构对自身运营结构调整的需求转变，而这又取决于支付制度改革是否在最终有推动医院线上化的可能性。