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商保介入医保管理 鸡肋还是机遇

日前有媒体报道,相关政府部门正在力推“三医”联动措施,或将允许引进商业保险公司,打破医保经办机构一家垄断的局面。

这背后的考虑有二。医保经办一直处于垄断状态,经办方和人社部门利益密切,缺乏竞争和监督方导致医保资金管理效率低,而医院在医保经办上没有话语权,比较被动。这种垄断状态再加上医保资金压力大,未来面对崩盘,如果不能解决医保资金合理利 用,做好风险控制,长期来看整个医保体系风险非常大。

但是商业保险面对医保和医院都处于弱势,未来是否能够发挥这种平衡作用,目前还要打一个问号。

目前,商业保险公司以两种形式参与基本医保,其一是为地方医保提供第三方理赔服务,政府付给保险公司一定比例的管理费,其二,也是比较多的模式,即地方政府用医保基金向保险公司购买大病医保。

第一种模式推广的范围比较有限,目前仅有中国人寿和太平洋人寿两家,为河南、福建和广东的一些地方政府提供理赔服务。这种纯粹的理赔外包模式旨在降低地方政府在基本医保后台处理上的人力和财力成本,提高赔付效率。商业保险公司从地方政府获 得的管理费非常有限,比如中国人寿在河南各地区仅获得1%的管理费。

这种模式对于商业保险公司的困境不仅在收入上,保险公司一直试图通过理赔服务来获得医保数据,通过各项疾病支出分析医疗数据,评估当地居民的健康风险,以此为未来设计医疗产品提供风险控制依据。然而保险公司的困境在于,地方政府虽然外包了理赔,但是对保险公司运用医保数据进行分析依旧有限制。

第二种模式在获得明确政府支持之后,不少大型国有商业保险公司都跃跃一试。保险公司通过为当地医保提供额外的大病医保,可以为当地居民提高大病赔付最高限额,增加保障度。目前保险公司热衷于竞购地方政府补充医保业务,借此打开政府保险市场,以抢占市场份额为首要目标。但大病医保产品本身有很强的寿险属性,对健康保障其实并不大,加上政府在利润率上的限制,很难打开市场。

假如商业保险可以进场参与医保管理,在资金管理、赔付管理和风险控制上,确实可以引入很多商业化控制模式,尤其在人员专业训练,赔付流程管理,检测不当之处,欺诈等情况上,商业保险的能力更强,可以帮助医保降低资源浪费。但主要关键的问题有二。

首先,医保经办机构、人社部门、医院三方面的职责划分是关键。加入引入商业保险,到底资金管理谁说了算,一旦发现资金使用问题,进行改善和风险规避,到底商业保险只是作为代管第三方,还是可以就医疗资源利用和风险管理进行改善,或者只是停留在提出意见的位置,将直接决定三方合作的有效性。

第二,由于公立医院的强势影响,保险公司很难干预到医生的诊治和处方,因而只能从既有的医疗赔付和资金管理上下功夫。商业保险作为第三方,能否发挥平衡机制,还在于如何在医保资金管理和公立医院之间找到利益平衡点。

表格1:商业保险公司参与地方政府基本医保案例汇总

保险公司

地点

为地方政府基本医保提供的补充服务

人保健康

太仓

大病再保险。覆盖全体职工和城乡居民。病住院患者一年内单次或累计超过1万元的个人付费部分,可再次报销。完整保险年度后,该项目实现保费收入2037.2万元,扣除赔款支出与各项成本支出后,项目结余率约为5%。

人保健康

湛江

将原城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的85%继续用于基本医疗保险支出,将其余15%提取用于购买人保健康的大额医疗补助保险服务,当地城乡居民的保障限额由原来的1.5万元分别提高到3.5万元和6.5万元。人保健康同时提供健康管理及直接结算服务。

阳光保险

襄阳

由襄阳当地医保基金筹资每人20元,城镇居民不需再出资便可获得大病保障,只要患病支付合理费用超过3万元,超出部分将由阳光保险按一定的比例支付,公司支付封顶为9万元。

中国人寿

常州

城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户结余金额超过1500元的部分,可自愿选择购买商业大病医疗保险

平安养老

厦门

提供大额医疗保障服务,城乡居民大病保费标准为每人10元/年,全部由统筹基金支付,业务由平安养老厦门分公司经办

http://www.cunfuriji.com/?p=1426

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