自从多层次保障体系被提出以来，市场上很多对商业健康险不太了解的机构会将医保的缺口和商保的机会直接划等号。但实际上，与医保一样，商业健康险也是一种医疗保障模式，并不能覆盖所有的医保缺口。 

在医保为主体的市场，商业健康险始终居于补充的地位，用户的需求是根据医保政策的改变而进行调整的，医保覆盖的广度和深度决定了健康险产品的发展趋势。 

从市场实践来看，在个险领域，商业健康险首先补充的是医保覆盖深度的缺口，其次才是广度。如果医保覆盖的深度已经足够，用户的需求将向广度扩散，但如果深度还有很大的欠缺，健康险在广度上去提供类似产品会较为困难。但在团险领域，由于购买保险的决策者是公司而不是个人，作为普惠的福利，团险优先考虑的是广度，让大部分员工都能享受到福利，而不是只有几个员工能获得赔付。因此，团险追求的是高发生率的服务，重心就集中在门诊而不是住院。

首先，从个险来看，中国的医保虽然在深度和广度上都有缺口，但在广度上的缺口并不是用户最关心的也不是最迫切的，毕竟所需金额有限。而对重大疾病所带来的高开支风险则是所有用户最为关心的，因为虽然重疾大发生率远低于轻症，但对个人和家庭带来的巨大风险则是很难抵御的。因此，对高值药品和耗材及后续治疗发生的费用是用户寻求商业健康险保障的重点。 

虽然加大深度一直是商业健康险的主要发展方向和卖点，但对保费的支付能力和支付意愿也是制约商保发展的难点。以百万医疗险为例，虽然相关产品形态在20年前就存在，但直到10年前才获得爆发式增长。百万医疗险原先的形态是无免赔额的住院险，虽然不保门诊，但由于轻中症的发生率仍然较高，所以不仅对保额进行了控制，也将保费普遍设在2000元左右。由于医疗险普遍是消费型的，无理财和返还的属性，用户的支付意愿较低。但随着将住院险的免赔额拉高到1万元以上，将大部分轻症都排除出赔付范围，发生率大大降低了，为保费下降创造了基础。同时，为了增加卖点，将保额拉高到100万以上，创造了低保费高保额的模式，为市场热销奠定了条件。 

其次，团险的逻辑是追求广度，高发生率和低保额是团险的主要特征。广度意味着高频发生，高频的医疗行为必然带来高赔付率，因此，对保障上限进行设置是主要的风控手段。 

由于主要是在广度上进行覆盖，团险没有很高的技术含量，产品雷同非常明显，各家保险公司之间的价格战非常严重，靠低价争抢客户非常明显，再加上对医疗服务方缺乏控制，只是被动理赔，团险的利润空间极小。在这样的价格战背景下，团险没有太大的保障提升空间。

当然，团险也包括保费较高的高端医疗险，这部分产品从外籍人士起家，现在逐渐扩展到本土富裕人群，但由于价格因素和就医网络偏重国际医疗网络以及昂贵私立医院，在消费者中的可承受能力非常有限，大部分企业也无法为员工大幅增加预算来购买这类产品，因此发展有很大瓶颈，难以成为市场主流，也没有办法成为健康险的主力。 

从上述简要的分析来看，无论是个险还是团险，个人和企业的需求虽然与医保的缺口息息相关，但真正可保障的内容是高度受到需求、保费和风控的制约的，并不是任何产品和服务都会被纳入的。个险更多保障的是昂贵而低发生率的，而团险保障的是普通而高发生率的，但都会通过风控措施来限制用户的使用，个险用的最多的是免赔额，而团险则是限额。

因此，如果要提高保障水平，将更多医保的缺口纳入到商保中，提升保费是关键，而这取决于支付意愿和支付能力。由于当前处于经济下行期，个人支付意愿的提升度有限，更多只能通过将保险产品分层来推动。商保产品分层是唯一能减缓保费大幅上涨的方式。在新流入用户减少后，商业医疗险只能依靠上涨保费来保证可持续性。上涨保费会加速用户脱落，但不上涨保费，产品不可持续，产品分层则很好的解决了这一矛盾。

2025年以来快速增长的中端医疗险可以作为保险产品分层的一个重要观察对象。由于过去10年的医疗险主要聚焦于低保费产品，而高保费的高端医疗险的市场规模又长期停滞不前。医疗险并没有出现明显的分层，中高收入人群和中低收入人群都是以配置百万医疗险为主的模式，这让市场将目光又重新聚焦到了中端医疗险。中端医疗险更多的可以看作百万医疗险的升级版，而不是高端医疗险的降级版。百万医疗险已经培养了用户购买医疗险对健康风险进行保障的心智，部分中高收入群体对更高保费的中端医疗险的接受程度比10年前有了较大的提升。

另一方面，团险的改革或许也会推动医疗保障的深化。虽然在降本增效的压力下，企业的福利开支也面临收缩，但团险市场仍有稳定性。如果能基于团险的基本盘来做医疗保障的升级，比让个人直接支付要容易得多。 

总体来看，医保的缺口不等于商保的机会，毕竟风控和保障兼顾才能保证商保的可持续发展。不过，医保的缺口为商保创造了可扩展的空间，但这一空间能扩展到多大还要取决于企业和个人的购买力能推动市场创造出多大规模的保费。