虽然各家保险公司都在发行中端医疗险产品，但市场规模能做多大仍然是出于持续的争议中。从百万医疗险的快速推进的过程来看，从一二线城市的年轻人群扩充到低线城市的中青年群体是低价保险的主要发展路径。但较为高昂的价格明显限制了这种路径的发展，未来中端医疗险能发展到多大规模取决于三个主要的变量：需求、医保、供给。 

首先，从需求来看，虽然经过了过去10年的健康险高增长，但用户对保险的主要需求还是集中在保障和收益兼得，如果只是单纯的保障，用户的支付意愿集中在低价的百万医疗险和惠民保。当然，这是个险市场的一个主要特征，对保障性保险的购买意愿是与个人的收入水平紧密挂钩的。 

一般来说，个人对保障型产品的支出上限在人均年收入的2%。2024年，中国人均年收入为4.13万元，2%就是826元，还处于百万医疗险的保费范畴，离中端医疗险1500元的保费下限还有1倍的差距。美国人均可支配收入为7.6万美元，2%就是1520美元。由于美国团险保费的80%由雇主承担，个险的政府补贴最高达到保费的90%，个人支付意愿很强。中国台湾地区的人均可支配收入为45万新台币，2%就是9000新台币，而台湾健康险保费均价为8200新台币。 

不过，在部分一二线城市，其支付能力明显超过全国。比如，上海的人均可支配收入为8.84万元，2%为1768元，苏州为7.75万元，2%为1550元，杭州为7.68万元，南京为7.52万元，都有能力接受中端医疗险下限的价格。但进入内陆之后，武汉的人均收入只有5.9万元，成都只有5.2万元，能承受的保费只有1000元左右，很难在这些市场获得规模化的保费。 

其次，支付政策的变化对用户的需求也会产生明显的推动。随着DRG/DIP的全面覆盖和新特药的持续扩容，用户对自费药品和耗材的需求增加，商保可以填补缺口。

根据Latitude Health对保司的调研，21家保险公司认为最能够增强中端医疗险吸引力是增加医保不报销的项目，是唯一一个打分超过8分的项。另外还有增加特需门急诊报销，增加特药报销的数量和保额，更低的免赔额，以及提供费用垫付、特需直付等支付体验这四项，受访者对这4项因素的价值打分超过了7分。

除了特需门急诊报销，其他保司认为用户最感兴趣的保障其实都是百万医疗险的升级内容。受制于低保费，百万医疗险很难提供大体量的医保外保障，虽然百万医疗险的药品目录在200个品种左右，但其中超过一半是医保内，真正医保外的仍然是较为有限的。而中端医疗险的特药目录虽然也只有在100-200种，但其医保外的覆盖更多，有助于增加卖点。 

不过，外购药责任的差别在不同保险产品的差异比较明显，主要差异是是否有住院还是特殊门诊的限制。一些产品的外购药不限制是否在住院场景还是在特殊门诊场景下发生，但也有一些产品的外购药责任是分住院场景和门诊场景的。比如众安在线的尊享e生中高端医疗险2025版本，住院场景的外购药责任为必选责任，涵盖在一般医疗住院责任中，但门诊场景下的外购药责任是可选责任，与一般门急诊可选保障在一起，如果购买一般门急诊医疗及外购药械费用医疗保险金才能在门诊场景下获得外购药保障。

虽然保障范围明显扩大，但由于医保对用户自费的监管仍然较强，特别是对医院的自费比例有着明确的考核，而且医保的考核不是只面向公立医院，所有被医保覆盖的私立医院也包含其中。只有不被医保覆盖的中高端私立医院才能让用户使用自费药品和耗材完全不受限制。但中高端私立医院的技术能力不强，用户更信赖公立医院特需。这样的矛盾很难化解，最终将限制商保的发展空间。

最后，服务供给的市场改革能否重启将决定中端医疗险的规模上升速度。绝大部分OECD国家的医疗服务市场都是以私立非营利性医院为主，为其保险市场创造了一个稳定的供给。但中国市场目前还是完全以公立医院为主体。 

健康险在目前的医疗大环境里只能重产品，后端的服务很难真正跟上发挥作用。这背后有两个原因。第一，中国的公立医院相对商业支付方处于绝对的优势，并不存在需要从商业保险带客流的问题。即便是公立医院的VIP部门也已经非常拥挤，从高端医疗保险带量并不是他们首要的考虑。第二，中国公立体系内的医疗服务定价被严重低估，低服务费无法支撑医生的薪酬，因此整个体系转向从药品获利。这种定价长期已经在用户心中植根，用户愿意为药品付钱而不是服务，因此体制外以诊金为核心的服务模式只在一线城市有一个小市场，在广大的二三线城市还没有发展起来，缺乏这样体制外的医疗服务市场也导致商业保险没有找到真正能有效帮助其控制费用的服务方，而体制内的机构和商业保险无论信息还是服务上都是不通的，商业保险没有办法形成其影响力。 

因此，中国医疗服务体系需要重塑才能发展出类似海外那样的商业保险市场规模。由于用户需求主要是在医院的场景下产生的，药品和耗材的需求又是受到医保支付的政策制约，仅靠药品和耗材的报销范围放宽是无法提高满足用户的真实需求，也就在事实上抑制了商业医疗险的可能发展规模。 

总体来看，中端医疗险才刚起步，医保政策与海外较为类似，但在支付能力和服务供给上的制约非常高，短期还很难看到中端医疗险能获得爆发式增长，仍需等待市场全面性的变革。