近日国家医保局发布了2期《医疗服务价格项目立项指南解读辅导》（以下简称《解读辅导》），第一期《解读辅导》对医疗服务价格项目立项指南在整体上给出了明确的解读，指出以资源消耗做为调整的出发点，以技耗分离、兼容性和医疗机构的价格差异作为调整的基本手段。

从《解读辅导》来看，资源消耗是所有价格项目调整的核心，无论是技耗分离还是以加收项和扩展项为主的兼容性，抑或是不同地区和不同医疗机构之间的价格调整，其背后的调整逻辑都离不开资源消耗，而不是“按操作流程、岗位分工等拆分价格项目”。 

首先，从技耗分离来看，医生的价值无法在服务上体现出来，只能附着于产品上。因此，医疗服务和医疗耗材两者的分离是过去几年改革一直持续的趋势，目标是改变这一局面，突显医生的服务价值。在2022年的《关于进一步做好医疗服务价格管理工作的通知》中，明确提到对于以技术劳务价值为主的项目可进行涨价，“对技术难度大、风险程度高、确有必要开展的医疗服务项目，可适当体现价格差异”。 

但此次《解读辅导》里没有强调两者如何分离，“改革的理想状态是集中采购、支付方式等措施能够实现对此类耗材价格的制约作用，目前各地的管理实践尚有距离”。这意味着短期内，技耗分离很难在全国完全铺开，更多是受到耗材集采和支付方式改革推进的挑战。

因此，《解读辅导》更多集中在就基本物耗做出了界定，可见技耗分离的周期较长，先要从基本物耗做起。《解读辅导》提到：“基本物耗，主要是不应或不必要与价格项目分割的易耗品。”也就是将基本的医疗耗材仍包含在医疗服务项目中，但对部分现有服务项目无法覆盖成本的物耗可以允许从中分离出来。 

不过，随着DRG支付模式的改革，技耗合一的服务项目价格已经受到了较强约束，医疗机构为保证单个病组不亏损并略有盈余，在医疗服务成本刚性的前提下，往往会选择价格更低的医疗耗材。 

从发展趋势来看，未来技耗分离可能需要引入新的工具来明确医疗服务项目的真实成本，比如RBRVS（Resources-based Relative Value Scales），以此来反映各项医疗服务投入的成本差异及资源消耗情况。 

其次，从兼容性来看，主要是设立加/减收项和扩展项来为同一类别的不同医疗服务项目定价建立灵活性。

第一，在技术难度差异的体现上，“针对技术难度差异能够纯化为单一要素的情况设立加减收项”，比如服务对象、实施部位、操作难度和简易检查等。而针对复杂情况，通过区分常规和复杂，分档定价。 

但是，对诸如额外步骤、复杂病例的时间延长和数量增加以及微创手术等，都交给地方医保局去定制价格，主要“按照大数法则、量价加权等原则制定”。 

而对儿童加收政策主要集中在手术类别上，全面实现了加收，而在非手术类别上，只是适度扩张。从《解读辅导》的监管倾向来看，并不赞成在门诊上全面加成，以免加重病患负担。 

第二，在扩展项下，主要分为“实现同一治疗目的而采用的不同治疗方式”和“同一服务产出下，因技术创新带来的检查治疗方式迭代更新，如人工智能辅助、异种器官移植等”。

从兼容性来看，资源消耗是决定能否增减价格的关键，复杂病例、儿童手术、技术创新等都是增加价格的主要原因，而检查等消耗资源较少的则变成价格下降。 

最后，从不同地区和医疗机构的价格调整来看，资源消耗大的医疗服务项目将获得更大优势。 

第一，在各地价格调整来看，省级医保部门指导各统筹区对照全省价格进行上下浮动，制定的方法分为平移和量价加权。 

《解读辅导》明确，“一对一”映射的价格项目可以直接平移，“一对一”是指原有项目与新立项指南中的项目在内涵、服务内容、资源消耗等方面高度一致。而“一对多”则根据实际服务量来量价加权，“一对多”是指多个项目合并成一个新项目，需要根据不同项目的实际服务量来加权平均出一个新价格。 

第二，在不同医院机构的价格制定上，医保首次明确了复杂手术价格大幅向大医院倾斜，而简单手术价格在所有医院逐步靠拢。 

《解读辅导》明确，在三、四级手术上，“可将三级医院和二级医院的价差调整扩大至30%-40%的差距。操作层面主要通过各级别医疗机构同向调增，高级别医疗机构幅度更大的方式实现”。 

而在“一、二级手术、常规治疗、诊查、护理以及超声、病理、内镜检查等技术劳务价值占比高、均质化程度高的项目”控制价格差距，“可将每级价差调整缩小至10%-15%”。同时，对CT、核磁、临床检验等“可将每级价差调整缩小至10%以内”。 

从不同医院之间的价差趋势来看，医保监管的政策已经明确分级诊疗是让基层尽可能处理基础疾病，而不是去治疗复杂疾病，大中小各级医院各司其职，而不是基层的所谓“大病不出县”的模式。

为了让大医院集中处理复杂疾病，医保需要改革现行的支付系数模式。中国的DRG支付改革对医院设定了支付系数，越是大医院，支付系数越高，一样的轻症，大医院获得的支付资金就越高，这在一定程度上减缓了大医院在轻症上面临的亏损压力。既然在轻症上并不亏钱，只要控制好成本，大医院完全有扩张的冲动。而且，随着DRG向全国推开，对医疗市场最大的改变是住院时长将明显缩短，医院将进入高周转模式，这对过去10年大幅扩张的床位数构成了巨大的压力，进一步加大各层级医院对病人的争抢。在适应高周转模式上，高等级医院明显占优，这将进一步扩大其在市场上原有的优势。 

为了扭转大医院现在的轻症和重症通吃的模式，将轻症价格持续下调到与基层持平将减缓大医院扩大轻症病人的冲动，提高基层收治轻症病人的可能性。 

总体来看，资源消耗是医疗服务价格改革的关键变量，让资源消耗更大的复杂手术和相关医院获得更高的价格，同时压降类似检查等服务均质化的价格，在医保总额增速有限的前提下重新分配医疗资源。