3月27日，国务院常务会议研究加快建设分级诊疗体系有关政策措施。会议指出，要统筹抓好分级诊疗体系建设和医疗卫生强基工程实施，以常见病、慢性病为重点引导群众基层首诊，以增强就医连续性为导向优化转诊服务管理，扎实做好家庭医生签约服务。 

而在此之前的3月9日，国家医保局等三部委发布了《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》（以下简称《意见》），明确了在医保支付上对基层提供有效支持的十四项举措，意图通过强化基层医疗的服务能力来促进分级诊疗。 

从《意见》来看，医保推动基层医疗的思路不是让基层去好高骛远变成和大医院一样，而是让基层医疗机构守住基本盘：常见病和慢病的治疗和管理。 

《意见》总体可分为四个要点：总额、门诊、住院和价格。 

首先，从总额来看，明确了新增总额向基层倾斜，“年度新增医保基金可适当向基层医疗卫生机构倾斜，稳定基层发展预期”。对于一部分就诊率较高的基层医疗机构，新增总额会比较容易获得，但对广大就诊率有限的机构，总额增长的挑战较大。 

不过，由于很多县域已经实施了医共体，基层医疗机构大都被合并进了医共体，总额付费就成为医保支付的主要模式。在医共体下，牵头的县医院很多时候会虹吸下级基层医疗机构。因此，总额付费的绩效考核上会设置“强化县域内就诊率、基层基金使用占比等指标，考核结果与基金结余留用、次年总额挂钩”，以及“合理做好医共体内结余留用分配，加大向基层医疗卫生机构倾斜”。这意味着医共体首先要满足基层基金使用占比，不能挤占基层医保额度，同时，如果出现结余留用，留用资金也要向基层倾斜。

其次，在门诊上主要分为门诊统筹、家庭医生和多元支付方式。在门诊统筹方面，特别强调了“居民医保门诊统筹主要依托基层医疗卫生机构开展，政策范围内支付比例不低于50%”。不过，最吸引市场关注的是长处方，“符合条件的慢病患者，基层医疗卫生机构可单次开具不超过12周用药的长期处方，长期处方不纳入门诊次均费用、门诊药品次均费用考核”。但是，根据2021年卫健委发布的《长期处方管理规范（试行）》：“原则上，首次长期处方应当由二级以上医疗机构具有与疾病相关专业的中级以上专业技术职务任职资格的医师开具，或由基层医疗卫生机构具有中级以上专业技术职务任职资格的医师开具。再次开具长期处方时，应当由二级以上医疗机构疾病相关专业医师，或基层医疗卫生机构医师开具。鼓励患者通过基层医疗卫生机构签约家庭医生开具长期处方。”这意味着如果基层医疗机构没有中级以上职称的医生是不能开具长处方的，只能通过远程的方式且在医共体内的上级医疗机构指导下才能开具，还是有一定门槛限制了长处方的开具。 

不过，随着医共体的推进，医共体内地药品服务一体化已经成型。《意见》提出，“加快建设医共体中心药房，依托牵头医院，健全医共体内药品采购、配送、使用一体化管理机制，实现县乡村处方规范流转、用药需求精准匹配。医共体内基层医疗卫生机构与牵头医院用药目录统一，纳入乡村一体化管理、配备执业（助理）医师的村卫生室与乡镇卫生院用药目录统一”。这对医共体外的市场将造成明显的压力，从而最终形成地区性的垄断，如何平衡市场将是未来政策考量的重点之一。 

而家庭医生和多元支付紧密相关，一方面是指家庭医生的服务包分为医保支付的基本服务包和自费的个性化服务包，另一方面是指探索基层按人头付费。不过按人头付费对信息化水平和基金监管的管理能力要求比较高，整体落地的不多。 

再次，在住院上主要分为起付线和按病种付费。在起付线上，基层向上转诊的可连续计算起付线，上级医院向下转诊不设起付线，这一政策主要为了降低患者的负担。而在按病种付费上，明确了两点：第一，基层病种要“鼓励将常见病、慢性病、康复期病种优先纳入”，立足保基本，“鼓励基层医疗卫生机构提供康复、安宁疗护等服务”。第二，为了降低大医院在轻症的虹吸，“合理确定基层病种支付标准，基于历史数据和基层服务提供，实行统筹区内不同等级医疗机构同病同付”，同时，在支付系数上，“合理确定不同等级、类型医疗机构的支付系数，适当加大对基层倾斜”。

如果结合国家医保局发布的第1期《医疗服务价格项目立项指南解读辅导》，在三、四级手术上，“可将三级医院和二级医院的价差调整扩大至30%-40%的差距。操作层面主要通过各级别医疗机构同向调增，高级别医疗机构幅度更大的方式实现”。而在“一、二级手术、常规治疗、诊查、护理以及超声、病理、内镜检查等技术劳务价值占比高、均质化程度高的项目”控制价格差距，“可将每级价差调整缩小至10%-15%”。 

这说明医保希望基层减少在复杂疾病的投入，通过政策倾斜推动基层在轻中症上持续发力，真正做到在分级诊疗中担当托底的作用。 

最后，在医疗服务价格管理上，主要结合医疗服务价格立项指南，“针对一、二级手术治疗以及护理、影像检查、检验等价格项目，适当缩小不同等级医疗机构价格差距；针对换药、注射、输液、采血等均质化程度高的价格项目，加快推进区域内价格相对协同”。这意味着这些轻症和检查护理项目，未来的价格都会向基层拉平，有助于提高基层的相对竞争力，特别是在门诊领域，基层的低价有助于其控制成本。

另一方面，基层是为出院病人提供最后一公里服务的机构，立项指南中的一些项目有助于其开展相关服务，比如“上门服务费、安宁疗护费、家庭病床建床费、互联网诊查费（复诊）以及中医、康复类等价格项目”。这些项目的价格虽然不高，但需求频次高，基层如果能扎实做好服务，还是能获得稳定的客源和收入。特别是随着长护险的推出，“鼓励有条件的基层医疗卫生机构依规申请纳入长期护理保险定点管理，因地制宜开展长期护理服务”。 

总体来看，在DRG/DIP实施后，受到床位周转率加快的影响，大医院对基层的虹吸力度加大，基层医疗发展的挑战增加。作为支付方，医保的应对举措是拆除小病大治的逆向激励机制，意图通过让更多小病留在基层医疗机构来保证基层的发展。但由于疾病谱和人口结构的变化，基层医疗自身能力的提升仍是政策能否取得成效的关键。