近日，随着联合健康旗下的PBM公司OptumRx宣布其将从挂钩标价（list price）的依赖返点（rebate）模式转变为清晰明确的会员月费，美国三大PBM公司都已经明确在2027年底之前将不再寻求之前与标价挂钩的盈利方式，这意味着，50多年来，PBM首次转向。

PBM的改革虽然是受到了政府立法和行政两方面的压力，但市场端的压力更为直接，而GLP-1的高使用率推动企业的药品开支占比上升到24%，引发了企业的控费需求，这才是迫使PBM转向的关键。

根据声誉管理咨询公司Penta Group近期和PBM公司Evernorth共同发布的调研报告，90%以上的大企业希望药价无返点(Rebate-Free)。这份调研报告主要基于Mercer和Aon之前发布的报告，总计有300家大企业参与，每家企业管理的员工数量不低于1000人。从企业的反馈来看：

92%的受访企业认同，无返点的PBM能够提升处方药定价的透明度。

91%的受访企业认为，相比现行模式，无返点的PBM更易于理解。

90%的受访企业表示，无返点的PBM将提升员工对其福利待遇的满意度，有助于增强员工对药价的可负担能力。

87%的受访企业认为，相比现行模式，无返点的PBM能更好地契合其组织的实际需求。

86%的受访企业预计，无返点的PBM将有助于提高雇主在药品支出方面的可预测性。

根据Mercer在2025年的调研，2026年，大企业在医疗开支的涨幅为6.7-9.5%，主要受到特药开支的驱动，尤其是GLP-1对其开支的增速贡献了主要的份额，调研显示，处方药开支的增速将超过12%。

而根据BGH(usiness Group on Health)发布的调研报告《2026 Employer Health Care Strategy Survey》，2026年企业医疗开支的涨幅中值为9%。该调研覆盖121家雇主和1160万员工。调研显示，GLP-1是主要的成本推动项，79%的企业认为GLP-1推高了其医疗开支，另有15%的企业认为GLP-1将在未来推高其医疗开支。而且，调查显示，企业覆盖GLP-1的比例已经陷入停滞，现有已经覆盖的雇主将更多员工放入用药管理、指定医疗机构开具处方和参与体重管理项目等，以限制GLP-1的使用率。 

调研显示，在GLP-1的高使用率和其他昂贵药的推动下，2024年的药品开支已经占到企业医疗总开支的24%，而全美的药品开支只占医疗总开支的14%。虽然雇主可以要求PBM将药品的全部返点都返还给自己，但与返点相比，透明而直接的折扣才能更好的为企业和个人节约费用。 

在有返点的情况下，根据Milliman Medical Index (MMI)显示，雇主将返点的68%用于补贴雇主支出的保费，剩余的32%则用于补贴雇员的保费支出。表面看起来，企业得到额外的补贴资金，可以降低保费的涨幅。但如果将获取50%的返点与药价直接下降50%相比，显然直接降价可以节约的更多。因为标价下降后，以标价为基准的其他PBM行政费用都将下降，这包括处方调剂费用、药企管理费和GPO收费。而且，由于员工的个人自付部分是按照标价的20%来支付的，个人自付也将有效降低，从而整体降低药品开支，也可以降低企业补贴员工的保费。

因此，这一问题无法通过调整保险产品设计来解决，雇主迫切需要透明度高且不依赖返点的PBM模式。

而且，虽然企业可以获得PBM的全部返点，但近年来，只要不使用竞争对手的药品，药企也愿意支付返点。药企为了增加销量会尽量比竞争对手提供更多的返点，同时为了弥补因为返点造成的利润损失，药企会不停的涨价。因此，在药价大幅上涨面前，返点显然不足以弥补更高的药价带来的支付压力。由于GLP-1的高标价（Zepbound的标价是1060美元/月，Wegovy的标价是1349美元/月），叠加用户的高使用率，终于成为压垮企业的最后一根稻草。面对企业的要求，PBM不得不改变商业模式。 

当然，在过去10年，PBM已经将盈利能力悄悄的转移到了其他方面，不再是像Spread和返点这样的简单粗暴的药品差价，而是改为从服务费中获利，这也是其愿意放弃原有商业模式的原因。不过，由于服务费也都是锚定标价的，标价下降对其实际营收还是会有影响，这也是为什么PBM纷纷向上游扩张来提供从生产到零售端全链条服务。 

要在低价药上获得利润就必须向上游扩张，通过贴牌生产药品来获得药品的全部利润，而不是只有差价或管理费。 

2023年8月，CVS宣布其成立了一家专门的生物类似药公司：Cordavis，主要与药企联合提供生物类似药。Cordavis提供的第一款生物类似药是诺华旗下的山德士生产的修美乐仿制药Hyrimoz。CVS提供高标价和低标价的Hyrimoz以及无品牌的adalimumab-adaz，其在2025年的生物类似药替换率已经达到97%。 

因此，高药价和高使用率大幅推高了企业的药品开支，叠加政策对PBM的压力，最终促进了PBM放弃返点模式。但由于PBM的垄断属性未发生任何改变，未来对药价的影响仍然较大，药品开支是否会出现下降仍值得持续关注。