随着人口老龄化和疾病谱的改变，尤其是新技术推动下的医疗通胀持续上升，商业医疗险的费率持续上涨，对企业和个人都带来了巨大的压力。根据KFF的调研，美国团险的单个员工保费从2015年的17680美元/年上涨到2025年的26993美元/年。为了控制保费上涨对自身带来的开支挑战，企业和个人都采取了多种策略，但无论模式如何改变，最终受损的都是个人的利益。 

从成本转嫁策略来看，企业的策略集中在提高免赔额和自保并重的策略，而个人则通过选择保费更低的保险产品来规避，但这类产品往往设置了更低的保障。

从企业来看，由于企业员工医疗服务需求的多样性，以窄网络为特色的HMO等服务模式对大企业的员工吸引力不够，因为这会大大降低员工医疗服务的可及性。根据KFF的调研，HMO在团险的占比从最高峰的1996年的31%下降到2025年12%。 

企业的费用转移更倾向于将负担转嫁给个人，主要依靠高免赔额保险（HDHP）来降低保费的上涨幅度。 

根据2025年KFF的调研，2024年，87%的员工的保险都有免赔额，平均免赔额是1787美元，其中200人以下的小企业的平均免赔额是2434美元，200人以上的企业平均免赔额是1478美元。50%的小企业员工和26%的大企业员工的平均免赔额超过2000美元。免赔额超过2000美元/年的用户占比明显上升，从2019年的28%上升到2015年的32%。 

与高免赔相伴随的是，HDHP-SO的占比大幅上涨，在2006年只有4%，但到2025年已经高达33%。HDHP-SO主要是指将HDHP和HRA(Health Reimbursement Arrangement)或HSA(Health Savings Account)相结合的模式，这种模式将高免赔和企业固定支出结合，有效降低了企业的医疗开支。 

HSA是在美国国会于2003年通过《Medicare prescription Drug,Improvement,and Modernization Act》后正式实施，HSA的本质是税收优惠的健康储蓄账户。将钱存入健康储蓄账户不需要交税，此账户产生的利息也不需要交税，如果将此账户里的钱用于保险允许的医疗花费（如看病的co-pay，买药，住院，牙科，眼科等）也是不需要交税的。健康账户中的资金可以累计，但如果会员想要将钱取出，则需要交税。

健康储蓄账户是个人账户，用户更换工作并不影响账户的运作。一般来说，HSA是和高免赔额保险进行组合。高免赔额的存在意味着用户在医疗开支上需要承担风险，因此他们会有动力去寻找性价比高、服务质量好的医疗机构，而不是选择会滥用治疗的机构来浪费自己储蓄账户里的钱。但是，免赔额过高也导致用户不能及时就诊，会降低医疗服务的可及性。因此，HSA就成为企业为雇员提供在起付线之下保障的主要途径。根据2017年一份调研《Mid-Year Devenir HSA Market Survey》，2016年有33%的健康储蓄账户里的钱是企业交的。由于医疗费用的增长远超薪水增长的速度，HSA内的储蓄大部分都在当年作为日常医疗支出，而不是留待日后作为抵御可能的大病风险的保障。 

因此，类似HSA这样的个人健康储蓄账户并没有风险分担功能。 

而从HRA来看，ICHRAs（Individual Coverage Health Reimbursement Arrangements）正在成为一股新的浪潮。2020年才开始实施的ICHRAs允许企业资助员工在ACA下的交易所市场以免税的条件购买个险，而不是为员工提供传统的团险。不过，伴随着ACA的补贴在2025年底的结束，这种模式对企业的医疗开支的减缓作用正在缩小。由于ACA下的个险保费大幅上涨，平均保费上涨30%以上，对接受补贴的用户，其平均保费则上涨114%。小企业如果提供固定费用给员工自己去选择购买保险所节约的金额与直接为员工采购保险的差距已经不大了。 

不过，进入ICHRAs得很多用户的风险等级较高，尤其是大企业的员工进入到这类产品的风险池并不用支付风险溢价，对保险公司的风控其实不利。ICHRAs本质是企业雇主甩包袱的行为，很难成为一个独立的市场，但个人比公司的逆选择要强劲的多，对市场挑战其实不小。

另外，在包含密苏里等14个红州的州农业局开始推出低价医疗险，主要面向无力支付ACA个险高保费的用户。但州农业局的医疗险不保既往症，完全回到了2013年ACA实施前的个险模式，对用户极其不友好。部分州（如密苏里）保险虽然允既往症的用户投保，但大部分要求是对既往症不赔付，这意味着很多慢病用户只能自费支付其医疗费用。对有长期医疗开支的用户形成了巨大冲击。 

当然，为了控制医疗成本，美国大企业的自保模式日渐成为主流。除了联邦医保和商保，企业自保（ASO）市场也是一个不小的市场。2025年，超过67%的的企业选择了自保模式，而这一比例在2020年只有49%。其中，大企业的占比已经高达79%，而20%的200人以下的中小企业也选择了ASO模式。ASO自保企业免于受州商业保险法规监管，而且不用付保费税，还能更为有效的控制成本。 

但对于自保体来说，医疗服务的采购是非常本地化的，这需要一家公司在一个地区有足够的员工才能获得一定的体量去和医院谈判获得价格折扣。但无论是企业自身的体量有多大，与大型商保公司相比，其在与医疗机构的谈判中，体量和相应获得的折扣都相对处于弱势。因此，很多自保体公司都是将具体价格谈判交给大型商保旗下的TPA公司，借助其庞大的医疗网络来获得最优惠的价格。

总体来看，在一个监管逐步放松下的商业医疗险市场，保费上涨对市场的压力始终很大，美国企业寻求的脱困方法是尽量将成本转移给个人，但由此必将带来员工福利的下降，对企业吸引优秀人才形成挑战。因此，美国的大企业更多还是选择自保的模式来应对压力，只有福利较弱的企业才会去购买商保，而小企业则更多选择通过提供固定补贴让员工进入个险市场。随着个险补贴的到期，个险市场保费大规模上涨，美国小企业和个人受到的冲击最大。