近日，国家医保局发布了《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》，明确了互联网医疗服务纳入医保支付。

 

随着支付方加速将线上复诊和配药纳入支付范围，互联网医疗的发展主体正从传统的社会资本向以公立医院为主体的医疗机构转移。与这一转移相一致的是，医院将借此强化其地位和势能，进而助推自身新一轮的扩容。

 

医保提速将互联网医疗纳入支付之后，中国的医院正迎来互联网医院建设的高潮。这一方面是源于疫情带来的影响，医院不得不加快互联网工具的开拓，另一方面，医保将在线支付的纳入也让公立医院第一次真正有动力去拥抱互联网。虽然公立医院一直有通过互联网扩大病人来源的需求，但互联网医疗没有纳入医保前，病人很难导入，也无法依靠互联网去拉新和留客，医院对互联网的投入产出比很低。随着支付方的导流，互联网医疗有望成为医院发展的新渠道。

 

由于目前互联网医疗只能接受复诊，因此更多解决的是慢病人群的开药问题，这使得医院药房的作用凸显了出来。因为处方是从医院流出，医院自身又有能力完成从处方开具到对处方的审核、调配与核对，再到药品配送的全链条服务。医院药房从原来仅对院内服务一跃而成为一个地区的中心药房，这强化了医院对周边区域的影响力。由于医疗服务主要是区域性的，扩大医院服务半径是更为有价值的拓展策略，而不是虚无缥缈的去网上拓展根本不会来自己医院的病人。因此，线上和线下一体化的医疗服务将牢牢抓住周边的需求，慢病人群的触达和获取也将比原先更顺畅。

 

事实上，在互联网医疗领域，尤其在处方管理上，政策也支持由医院来主导。根据2月26日由卫健委等多部门共同发布的《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》，明确提到了互联网医疗的药学服务要以实体医疗机构内的医师为主体。

 

（十）规范“互联网+药学服务”。在开展互联网诊疗或远程医疗服务过程中，要以实体医疗机构内的药师为主体，积极提供在线药学咨询、指导患者合理用药、用药知识宣教等“互联网+药学服务”。规范电子处方在互联网流转过程中的关键环节的管理，电子处方审核、调配、核对人员必须采取电子签名或信息系统留痕的方式，确保信息可追溯。探索医疗卫生机构处方信息与药品零售消费信息互联互通。强化电子处方线上线下一体化监管，不断完善监管措施。鼓励有条件的地方探索建立区域药事管理或处方审核平台，提升处方调配事中事后监管水平。

 

这里虽然也强调了院内处方和药品零售信息互联互通，但正如线下处方难以外流一样，线上处方的外流一样难以打开缺口。医院只有在为了满足药占比等考核指标的前提下，才会让很多高价自费药的处方流出，这也是原先互联网医疗和院边店生存的主要来源。而且电子处方的监管是线上线下一体化的，线上的监管最终还是要落实到线下来。在很多药店药师配备不齐的现状下，医院满足合规的可能性更高，监管能力也更强。

 

当然，随着集采的推进和药价的进一步下降，尤其是慢病用药的价格持续下降，医疗机构在药品上未来获利的空间并不大。但与纯粹的互联网医疗平台依靠药品作为主营不同，药品利益本身不是医院拓展互联网医疗的主要目标。在面临支付方的持续压力下，线下医疗机构尤其是大中型医院需要持续并加大获取病人，以对冲未来单个病人收入下降所引发的营收全面下滑。门诊和入院数量是未来医院竞争的核心目标。

 

因此，以本地化为主的医疗服务需要的是持续扩大服务半径以吸引更多病人，互联网工具的使用是实现这一目标的主要手段之一。随着医院的逐渐入场，如果借助医联体和医共体的连接模式，医院通过互联网将触角直接伸向周边社区卫生机构。这将扩大辐射能力，更快速高效的从基层虹吸病人。当然，医院也会和药店进行合作，但药店不是诊疗机构，且药品销售是其唯一目标，给医院导流的能力和可能性并不高。特别是在药品利益还没有完全从医疗服务分离出来之前，医院和药店之间仍然存在利益冲突，合作的前景并不明朗。

 

总之，公立医院开设互联网医院将大大增强自身的能力和规模。首先，互联网医院禁止网上初诊，这对拥有庞大下级医院的医联体尤其具备优势，病人只需在基层挂号初诊后即可使用互联网医院服务。这对拥有医联体的三甲医院尤其有利。其次，在药品利益受限后，特别是在点数法和单病种付费逐步推广后，公立医院更倚重住院量，而这需要用户数量的增长和转化。互联网医院作为一种可能的途径受到公立医院的日益重视。最后，随着部分医共体试点地区将基层的医保总额和药品采购大权全部收入医共体之内，医共体的药品利益与自身的医保总额紧密相关，绝不容许将这些利益让渡给第三方。

 

因此，随着公立医疗机构涌入，互联网医疗将获得一轮较大的发展，但更多的体现在医疗机构的工具性上，而非第三方服务的市场规模。在一个以公立医疗机构和国家医保为主的市场，这也凸显了医疗服务商业化的内在困境。