近日，国家医保局发布了《基本医疗保险用药管理暂行办法（征求意见稿）》（下称“《办法》”）。《办法》主要围绕医保目录的调整和医保支付标准的形成路径给出了明确的规定。其中，不仅对医保支付标准的形成机制再次进行了明确，也对支付标准的动态调整给出了路径。其中尤其值得关注的是在谈判药品续约期允许医院议价，这意味着医院也将成为医保支付标准形成的助推器。当然，《办法》只是提供了有关支付标准的框架，“支付标准的制定和调整规则另行制定”，因此，具体的细则还需等新的文件细则出台。

《办法》对支付标准的规定主要集中在第十二条、十六条和十八条。第十二条主要围绕医保《药品目录》和医保支付标准同步的问题，明确了“独家药品通过准入谈判的方式确定支付标准；非独家药品中，国家组织药品集中采购（以下简称集中采购）中选药品，按照集中采购有关规定确定支付标准；其他非独家药品根据准入竞价等方式确定支付标准。执行政府定价的麻醉药品和第一类精神药品，支付标准按照政府定价确定”。

这与之前确定的原则是完全一致的，通过独家品种的谈判和非独家的集采来纳入医保目录和确定医保支付标准。不过，未经过集采的其他非独家品种也在《办法》中明确了，主要通过准入竞价的方式确定支付标准。如果结合第十六条来看，准入竞价是面向非独家品种的主要准入方式，国家集采只是其中的一种方式，这也将包括去年在各省展开的集采。

至于其他的实施路径，《办法》没有明确，但根据2019年10月9日的居民医保两病用药的新闻吹风会上，国家医保局副局长陈金甫解答了医保支付标准的实施路径有四，第一是通过谈判准入，第二是通过集采中选价确定，第三是对非独家品种通过“以各省为单位，按照加权平均的方法，取一个使用量大、全国各地都普遍采取的规格为基本标准”，第四，对没有经过谈判和招采的独家品种的医保支付标准仍需研究。

谈判和招采是医保支付标准的主要形成机制，在这两个机制暂时还不能发挥作用的品类，特别是仿制药产品较多的品种，在通用规格下的加权平均也将是主要的价格形成机制。

值得市场关注的是第十八条的谈判续约问题。之前虽然很多药品通过谈判进入医保，但后续的续约和医保支付标准的确立仍然存在一定的模糊。《办法》明确了谈判方式进入医保的有限期只有2年，“协议期满后，如谈判药品仍为独家、周边国家及地区价格等市场环境未发生重大变化、未调整限定支付范围或虽然调整了限定支付范围但对医保基金影响较小的，根据协议期内医保基金实际支出（以医保部门统计为准）与谈判前企业提交的预算影响分析进行对比，按差异程度降价，并续签协议。具体降价规则另行制定”。

这意味着如果要续约，必须满足四点：依然是独家品种，周边国家和地区的同一药品价格变化较小，支付限定范围不出现明显变化，医保基金支出与企业提交的预算比对后调整价格。如果前三点出现变化，可能需要重新谈判，但第四点仅涉及到价格的调整，无需重新谈判。第四点主要涉及的是以量换价的量价关系调整，由于企业原先在谈判过程中的价格下降是以医保能提供更大销量为前提的，如果在协议期内，医保支付的销量超出了企业的预估，医保有权要求企业将药价继续下调以达到原先的量价平衡，这也是谈判品种续约的重要标准之一。

第十八条的第二款提出了：“所有谈判药品原则上只续约1次，续约期2年。续约期内允许医疗机构对谈判药品进行议价，续约期满后纳入《药品目录》的，医保部门按照支付标准有关规定调整支付标准”。这里明确了续约只有一次，期满后将根据具体情况来确定是否还将重新纳入谈判或直接进入集采。但其中最值得关注的是两年的续约期内医院可以议价，这将推动医院主动加入药价谈判并成为药价下降的一个重要推手。

不过，医院议价并不是像之前的二次议价那样，而是在医保支付价的前提下进行药价谈判。比如，中国台湾地区在确定健保支付价之后，允许医院对药品进行二次议价，医院依靠自身的体量与药企谈判获得比支付价更低的进货价，从而产生了药价差，医院通过药价差获得了收入，促进了医院与药企谈判的动力。一般来说，越是大型医院，药品用量越大，议价能力也越强，获得的药价差也就越大。不过药价差并不是永久的，健保在第二年根据医院获得的药价差与药企谈判，药企不得不按照去年的医院进货价来确定健保支付价。因循往复，健保利用这一机制有效的促进了药价的台阶式下降。

此次国家医保局在谈判药品续约中提出医院参与议价的用意也是类似的，医院在续约期内与药企谈判获得药价差，而这一药价差将作为下一次谈判的重要依据，推动药价进一步下跌。通过允许医院获取一部分药品利益来推动药价持续性下降，是一种通过市场来发现价格的有效手段，更容易达到事半功倍的效果。

总之，医保支付标准的原则已经确立，随着细则在之后的推出，医保药品目录和支付价格的动态调整将持续推动药品市场逐步洗牌，最终改变整个市场结构。