一般来说，低收入人群对保费上涨的敏感度非常高，保费上涨必然带来健康体的持续脱落，保险可持续性将面临挑战。近日，美国密歇根大学的研究人员在NBER发布了一份题为《Adverse Selection in Medicaid: Evidence from Discontinuous Program Rules》的工作论文，该文根据对2014年3月-2016年9月的Healthy Michigan Plan（Medicaid扩大计划）的数据进行分析，发现一旦开始向低收入人群征收保费，其6个月内的退保率高达20%，有12%的用户是因为发现自己需要支付保费就直接退保，而保费每上升1美元，退保率就增加1%。

作为美国对弱势群体的福利计划，Medicaid主要覆盖低收入、残障和儿童等弱势群体。但随着2008年经济危机以来，底层用户的医疗开支的压力日益加大，但他们又因为收入未能达线而不能进入Medicaid计划。为此，美国联邦政府和部分州共同推动了Medicaid扩大计划（目前只有12个州未加入扩大计划），将联邦贫困线标准上浮138%，从年收入1.5万美元上浮到1.77万美元，以此吸纳更多个人进入Medicaid。但这也意味着财政负担的加重，虽然有联邦补贴，但各州仍需自己补贴很大一部分。

因此，部分州开始试验这部分扩大计划用户需要额外支付象征性的少量保费，以此来提高用户对自身就医行为的责任，降低滥用的可能性。密歇根州是最早对Medicaid扩大计划征收保费的州之一，其要求进入扩大计划的用户每月缴纳20美元，且保费随着收入水平的上升而增加，在加入该计划6个月后，密歇根要求用户也必须支付医疗费用的自付部分。当然，这与美国商业个险市场目前每月人均超过500美元的费用相比是非常低的，但对低收入人群是个明显的负担。

这份报告对90万扩大计划用户的数据分析显示，低收入的健康人群对保费的缴纳意愿不高，没有慢性病或健康开支处于中位数之下的会率先退出保险计划。而对于那些有慢性病或健康开支在中位数之上的群体，他们一般则会留在计划中。这表明，轻微的保费上涨即会带来健康体明显规模的退保，留下来的更多是带病体，这强化了保险的逆选择。

根据对加入Healthy Michigan Plan人群的调研，超过81%的用户之前从未购买过任何保险，且在离开Medicaid扩大计划3个月内也不再购买保险。这显示收入水平明显限制了低收入人群对保险的需求。

从上述的案例来看，面向下沉市场的医疗保险并不是一个商业保险公司理想的拓展领域。即使在美国这样的高收入国家，面向低收入人群的有政府高额补贴的低价医疗保险仍然面临健康体的大量流失。虽然中国市场的保险深度和密度比起国外还有很大的差距，但现阶段考虑到居民整体收入水平还属于发展中国家，在缺乏政府高额补贴的前提下，商业保险市场面向中低收入群体应该慎之又慎。

总体来看，面向低收入人群的商业医疗险面临两大挑战：保险计划的可持续性和用户保障的可及性。

首先，逆选择带来的是可持续性的挑战。面对健康体的流失，保险产品的赔付率会持续上升，为了保证产品不会因为高额亏损而被迫退出市场，最直接的方法是提高保费。比如，美国基于ACA下的个险市场在面临巨亏之后，开始快速涨价，平均每月保费从2013年的235美元上升到2017年的444美元，2020年已经超过500美元。通过上涨保费不仅弥补了亏损，而且各家保险公司最终都盈利了。

当然，对抗逆选择的另一个方法是扩大用户数，但由于商保不像医保那样是强制全员缴纳的，扩大用户数并不容易，由此带来的高额销售费用也会导致保险公司出现无法盈利的困境。比如，中国的百万医疗险在过去5年获得较快增长，由于商保不是个人必需品，涨保费无法成为保险公司的脱困手段，只能不断拉新来保证可持续性。但随着市场增速的逐步放缓，赔付率持续上升，很多公司的综合成本率已经达到了100%。因此，所有公司都希望能通过吸纳更多用户进入来缓解困境，这反过来又推高了销售费用，市场进入恶性循环。

其次，用户保障面临可及性挑战。健康体离开保险不仅意味着其自身保障的缺失，也导致保险产品风险共济的能力减弱，进一步恶化保险产品的赔付率。与中高收入人群不同，低收入人群并没有充足的费用来为自身未来的风险购买保障，只有那些带病体由于迫切的需求才会愿意为此支付费用，健康体没有这方面的意愿。除非在一个地区进行强制，否则很难提高面向低收入人群保险的覆盖率。

一旦健康体脱落过多，保险的可持续性就成为问题，可行的出路只能是两个：强制全员缴纳或免费提供。因为是面向低收入人群的，上涨保费只会导致更多用户脱落，只能采取非商业化的模式。无论强制缴纳还是免费提供都是回到医保的本质，只是委托给商保以何种模式来执行，是以保险产品形式还是以经办形式。

当然，类似目前中国惠民保这种形态并不只是针对低收入人群，而是可以覆盖带病体，这些带病体本身可能是中高收入群体，但因为是带病体而无法购买保险。所以涨价可以是惠民保的一个对抗风险的策略。但这与这篇论文中所面临的问题是一致的，只要涨价就会导致低收入水平的健康体持续脱落，而中高收入水平的健康体很多早已配置了其他保险，即使有一部分留在其中，体量也相对有限。保险的可持续性在中短期就会面临较大的挑战。