虽然中美医疗市场有着巨大的差异，但中国医疗公司却特别喜欢对标美国公司，以此作为自身能发展的目标和可能获得的市场规模。在经历了投资低潮之后，市场也认清简单的复制并不现实，对市场前景的认知仍需站在中国本土市场来思考。
 

不过，无法复制美国商业模式并不意味着不用学习美国的成功经验，而是既要看到其成功的特殊环境，也要看到其发展模式在医疗上的共性。下面以联合健康为例来讨论健康险跨界整合的可能性。
 

作为一家保险公司，联合健康并没有意愿持有过重的资产，在医疗服务领域主要是持有诊所和医生集团。由于美国医生是自由执业且保险是分别支付给医院和医生的，持有诊所的主要目标是为了让医生能有具体执业的场地。截至2023年，联合健康共拥有超过2000个医疗服务点和超过6万名医生。联合健康拥有的诊所主要是日间手术中心、专科诊所和应急医疗中心，而医生集团则主要为专科医生。
 

联合健康持有医生和诊所的目标主要有三：增强控费能力、为保险客户提供更快速便捷的服务以及在主业收入增速持续放缓下依靠其他收入推动增长。
 

首先，大量收购医生和诊所的主要目标是为了控费。由于在自身拥有大体量保险用户的地区拥有医疗资源，联合健康可以将用户导入到所收购的医生集团和诊所，有效降低了保费开支。而且，虽然联合健康的医疗网络包括超过6500家医院和超过100万医生，但在与其他医生集团和诊所谈判的过程中可以更为强势，因为自身的医生可以对部分医生进行替代。另一方面，由于自身不拥有医院，并不能真正像凯撒那样形成完全的闭环，只是控制了住院前后的费用，院内的费用控制仍需依靠与医院的价格谈判。但是，由于大部分医院并不拥有大体量的门诊，需要依靠保险、医生及诊所导流。联合健康通过自身的保险用户和旗下的医生和诊所可以决定向哪些医院导流，依靠用户体量来获得医院更低的折扣，这比凯撒的模式要快很多，也能更快覆盖广大区域。
 

其次，由于自身拥有从医生到专科诊所再到日间手术中心这一系列的院前及院后服务链条，联合健康对非自有的医疗网络的替代性正在增强，这也推动了保险用户服务响应的速度和便利性。联合健康的医疗服务网络虽然非常庞大，但美国医疗体系的响应速度并不快，看病的预约和排队时间较长，自有网络在这方面可以提高速度，降低排队时间。
 

医疗网络的另一大作用是资源的衔接，院前的服务链条在资源衔接上发挥的作用较大。资源衔接在美国之所以如此重要，一方面是因为医疗市场信息不对称，而另一方面还因为美国的医疗服务产业链非常分散，很多专业检查、治疗项目，出院后服务（如护理、康复）都有特定的机构进行，且机构还分为保险公司合作的网络内机构和没有折扣的网络外机构，以及机构之间还有价格差别。因此，作为保险公司来说，为用户匹配最佳机构，并进行资源引导极为关键，对节约费用，帮助病人找到最佳治疗机构避免延误导致更高开支是有很大作用的。
 

最后，美国是以团险为主的健康险市场，市场已经基本饱和，增速较为缓慢，个险市场又非常小。大型健康险公司要保持高增长就必须寻求其他业务拓展，医疗服务就成为一个重要的收入来源。Optum Health提供的医疗服务网络与100多家保险公司合作，服务链条涵盖基础医疗、专科医疗、入家服务、线上医疗、行为健康以及日间手术等，主要定位是院外场景，入家护理业务对于急性期后出院回家场景下的服务链条有非常强的价值，尤其对于通过社区拓展服务有意义。
 

如果扣除Optum来自关联业务的收入，只看Optum的外部收入，2023年，Optum的收入占United Health公司总营收的24%，而相比之下2012年只有7%，已经成为公司重要的收入来源。
 

和保险业务United Healthcare相比，Optum各板块的增速总体都高于保险，同时从经营利润率来看，Optum Health要高于保险业务，PBM略低于保险业务但体量可观。由此可见，Optum的医疗服务、PBM业务对推动整个公司收入增长起到了很大作用。

需要强调的是，由于美国商业健康险市场已经高度成熟，市场增长已经基本停滞，美国健康险市场近年来的发展主要依靠政府医保业务而非来自商业市场。以联合健康为例，其商保的占比近年来不仅增长极为缓慢，甚至在2020年出现了轻微的下跌（失业率高企导致就业人口减少引起）。事实上，联合健康发展模式的根本已经从商保转变为政府医保，基于这一规模的保费才是其发展其他业务的根本。

从联合健康来看，来自为政府医保运营的保费收入成为撬动医疗服务和药品的主要杠杆。而在这一点上，中国市场是无法学习的，因为政府医保直接交给商保运营不仅有巨大的道德风险，也给医保带来了沉重的负担。比如，美国交给商保运营的MA用户的人均开支是传统Medicare用户的104%，即人均多出200多美元，这都要国家财政进行补贴，这在中国是不可想象的。
 

不过，虽然保费规模无法学习，但联合健康与医疗服务的结合仍值得关注。
 

第一，联合健康坚持轻资产模式是保险公司主业决定的。对于健康险来说，主要的策略是在部分区域的市场规模而不是控制单体的医院。只要在一个区域有足够的用户体量就能和医疗机构进行价格谈判，从而有效控制费用并为用户提供更好的体验。

当然，中国市场有着自身特殊的现实：医生并不能自由执业、医院大部分是公立的以及商保都是基于医保进行补充而不是提供独立医疗保障。因此，中国市场能做的只能是在高端医疗险领域搭建医疗网络，与公立医院特需部和高端私立医院合作，构建一个较为小众的服务市场，从而推动自身业务的增长。未来的增长还有赖于中高端收入用户对中端保险的认同和采购，才能推动这一市场的规模逐步拓展，提升医疗网络的价值。

第二，对医疗投入的出发点是增加收入，而不仅仅是控费。随着健康险市场的成熟，保费收入的增速会出现明显的放缓，原先的高增长将不再可能。保险公司必须学会用两条腿走路，而不是只有原先的保费作为单一的收入来源。但扩大收入并不意味着偏离主业，而是需要和主业结合，这也是为什么联合健康最终选择了医疗服务、药品和信息科技这三个版块。由于中国商保是基于医保的补充，更多集中在医保自负和自费部分，集中在自费药品耗材和服务是未来的发展方向。由于缺乏政府医保覆盖的可能性，服务和产品的发展重点只可能是针对年轻人的消费性医疗服务和针对老年人的刚需性的自费治疗服务和药耗产品。

当然，由于无法获得医保资金的运营，仅靠商保的体量，在药品采购和服务价格等问题上是很难拥有谈判的话语权，除了为自有保险客户服务，更为现实的做法是利用自身的销售和服务渠道优势去获客并为用户提供服务网络和资源连接服务，而不是想着也像医保一样去搞目录和集采。

第三，以资源衔接带动非保险业务增长是较为现实的路径。中国医疗市场虽然没有美国那么分散，检查、治疗和购药都可以在医院一站式解决，但随着DRG的推出，病人在院内的时间将逐步缩短，急性期前后的服务需求较为明确，无论是住院前的医生选择和治疗，还是出院后的康复护理和后续治疗的机构匹配，用户的需求会越来越大。而且急性期后的康复不仅能恢复用户的健康水平，还有助于降低再入院率和再急诊率，从总体上降低医疗成本，对保险产品的控费也有着明显的作用。
 

总体上来看，联合健康的成功本质上是其政府医保业务的成功，而不是商保业务的成功。2023年，美国健康险市场排名第二的Elevance在商保保费的收入为433亿美元，与联合健康只有322亿美元的差距，但在政府医保的保费上，Anthem只有917亿美元，与联合健康的差距高达1132亿美元。正是基于巨大的医保保费的管理，联合健康可以推动其他非保险业务的发展，这一点是中国市场完全不可能模仿的。

因此，中国市场向联合健康学习必须学会以中国医疗市场的视角来观察，而不是以为中国市场有一天会变成美国市场，只需等待时机就可以。回到中国市场的现实来看，除了拓展商保的保费并开发医疗业务与主业协同之外，最为可行的发展路径只可能是通过自身渠道开发用户的全链条诊疗需求，而医疗网络和资源连接在这样的模式下就具备了更大的价值。