减税法案（《美丽大法案》）对医疗福利的削减主要集中在Medicaid和ACA下的个险，两者叠加将导致970万-1440万个人失去保障，对药品需求的影响集中在需求的降低。不过，减税法案也有直接的条款针对处方药市场，主要集中在PBM和IRA法案的细微修改，对药企难言利好。
 

首先，减税法案将导致近千万人失去医疗保险，将明显抑制药品的需求。
 

根据CBO的测算，联邦开支在Medicaid的削减将导致1030万人在未来10年失去保险，对处方药只会造成2.9亿美元/年的直接损失，但这里仅指补贴造成的直接药品开支减少，而不是需求减退引发的药品需求降低。虽然药品开支在所有支付方中是最低的，Medicaid在2021年的药品开支为860亿美元，占全美药品花费的14.3%。但需求的降低将减少由此带来的药品开支，特别是在部分特药领域，如Car-T、丙肝用药和GLP-1等目前部分州已经覆盖的领域，会面临一定的销量下跌。
 

由于Medicaid覆盖的是低收入人群，这部分保险削减所造成的缺口是无法用商保来弥补的。另一方面，ACA下的个险补贴也是同理，在缺乏政府财政补贴的前提下，个险市场将至少萎缩1/3。由于美国处方药价的昂贵，尤其是特药价格较高，无保险人群无法承受，由此造成的需求萎缩预计将导致在Medicaid下的药品开支出现1/10左右的减少，即80亿美元左右。
 

不过，美国处方药市场规模超过6000亿美元，从总体上来看，Medicaid的削减对药品市场规模的冲击相对有限，1-2%之间。
 

其次，减税法案对PBM会带来明显的影响，虽然总体冲击有限，但由此带来的象征意义较大，意味着未来国会对PBM的立法也将集中在价格透明和取消Spread。
 

在Medicaid层面对药价的管理主要是NADAC价格透明和禁止PBM的Spread：

要求所有零售药店和某些非零售药店完成NADAC（National Average Drug Acquisition Cost）调查，并对未完成调查的机构处罚

要求卫生部长公开NADAC调查中关于处方药成本和定价的数据

制定PBM向药店支付的规则，包括其支付金额不得低于按项目付费服务 (FFS) 的支付金额

禁止Spread，并要求向PBM和类似实体支付的费用反映药店的成本以及行政管理费体现市场公平

生效日期：减税法案实施后6个月生效药价调查，18个月后生效PBM规则
 

目前，Medicaid的支付模式分为MCO和FFS，MCO全部是由商保公司管理，FFS还是由各州直接管理。在FFS模式下，各州会调查药店的药品采购价，由此获得NADAC。但这一调查是自愿的且药店往往会虚报药价。在MCO模式下，PBM支付给药店的药价和从支付方获得的药价有差异，这一差异就是Spread。
 

Spread是这样形成的：PBM和商业保险支付方谈好药品的支付价格，但这并不是PBM给到零售药店的价格，通常PBM给到零售药店的价格要低，这两者的价差就成为了Spread。有一些小药店，尤其是社区单体药店，从PBM拿到的仿制药支付价格很低，导致他们没有利润。而PBM给予自己旗下零售药店的价格，就要高一些，这让PBM在便宜的仿制药上也保留了不透明的一层，以获取利润。
 

减税法案的目标是强制各州的药店填报NADAC调查并公布，但由于药店填报价格的真实性缺乏核实，如果据此来确定后续的FFS药价，会导致PBM和药店合作来获取更高报销价格。特别是在Medicaid框架下取消Spread后，药店和PBM的矛盾已经大为缓和，两者合作来从Medicaid获得更高报销价格并瓜分或会是新的趋势。
 

最后，在Medicare框架下，减税法案仅对孤儿药的免谈判资质做了放宽，对小分子和大分子的谈判年限未做任何改变，对药品市场的利好非常轻微。
 

减税法案明确，通胀削减法案（IRA）中被排除谈判的孤儿药定义从只有一种罕见病或症状并且批准上市的药品的适应症为一种，变为一种或多种罕见疾病或症状以及唯一获批适应症为一种或多种罕见疾病或症状。实施时间将从2026年的谈判药物开始
 

从目前众议院通过的减税法案可以看出，小分子药物仍然要面对第一个适应症上市7年就要谈判，9年就要降价的挑战。这与白宫4月份在行政令中信誓旦旦说要调整两者的时间一致是完全相反的，由此可见在这一问题上，共和党内部的分歧仍然较大，无法统一。也表明在IRA下，药价谈判仍将持续深入，药企需要不断寻找新的大品种来填补老药降价的收入损失，传统上通过专利丛林来获取超长期高净利的模式已经被终结。
 

总体来看，美国减税法案将导致药品需求减少但整体影响有限，但PBM的改革对未来可能的立法会有参考价值，特别是在价格透明和取消Spread上，而药企特别期待的对通胀削减法案的改革却只在罕见病药物排除谈判上做了少许的放宽，对市场没有明确利好。