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美最大医保公司意图退出医改个险 个险市场风险再次凸显

美国最大的医疗保险公司UnitedHealth近期表示考虑退出奥巴马医疗的个人保险部分,主要的原因是亏损且盈利前景模糊。这再次显示出在商业保险在个险逆选择上的风险。

奥巴马医改中的重要一环是要求个人必须购买保险,且保险公司不得以既往症拒保。在此政策引导下美国各州形成了保险交易所(Exchange),主要为包括小企业主、小公司、自由职业者等群体提供保险。UnitedHealth目前在35个州的保险交易所销售个险产品,在这部分新市场大约1000万已购买保险交易所产品的会员中占10%不到。

从保险交易所2013年以来的发展来看有几个特征,可以对中国的保险市场发展有借鉴。首先,奥巴马在个人保险上的目标是让过去不买保险的小业主、经济较困难但还没有达到国家Medicaid补助的人群也能买的上保险。从没有保险到有Exchange这个渠道购买保险这个一轮发展中,最先主动购买个险的人群有这样的特征:意识到自身的健康风险相对较高,寻找比较便宜的保险计划,从没有保险到有保险之后看病的频率快速增加。总结来说,也就个险市场打开之后,最先进来的往往是逆选择最高的群体,而自认为比较健康的人往往会等一等。因此,当市场从无到有,不得不经历一个先期逆选择很高的高风险阶段,这也是很多家保险公司加入Exchange然后又选择退出的一个重要原因。

第二,因为人群普遍对价格很敏感,很多保险公司选择高免赔额低保费这样的办法,但这种办法导致真正有医疗需要的用户仍然财务压力很大,影响其购买意愿。一些保险公司则迫于亏损压力,一方面把医院网络越收越窄,一方面推高保费,比如Unitedhealth新一年的保费还可能增加10%。这种做法其实和用户的购买意愿形成博弈,保费、保障范围、用户的接受程度这几个点如何平衡,达到最佳的效果并不容易。保险公司面临越来越高的行政开支,加上持续走高的医疗费用,Exchange业务下的便宜产品很容易亏损,生存很难。

第三,奥巴马针对个险交易所建立了风险走廊计划(risk-corridor program),目标是为参与保险交易所的保险公司提供补贴,弥补这类产品上的亏损。但风险走廊计划接近25亿美元的缺口给整个市场带来了很大不确定性,保险公司感受到了更大的风险。

这三个特征对中国的保险也同样有很大启示。由于缺乏政策激励、医保规定、雇主和企业员工健康不通过财务直接挂钩等原因,中国的健康险市场整体团险市场较弱,仍然以个险为主,占到75%左右。如果仅看赔付型健康险(不考虑重疾等定额赔付产品),个险市场的逆选择非常严重,也就是说,越意识到自己有健康风险的人越有可能购买额外的健康保险,且购买后使用更多,导致理赔率高,亏损风险很大。加上一些保险公司为了找到更容易购买的人群,选择与医院等就医渠道合作,更加大了逆选择的风险,更多需要看病的人可能投保进来,推高理赔。

因此,在中国这样一个还没有积累保险会员量的市场,个险在现阶段的风险很高,选择医疗相关销售渠道更加不利于风险分摊,会经历一个很难避免的亏损阶段。

同时,中国市场也必须考虑产品设计和风控上的平衡。为了控制风险,保险公司可以增加更多的限制,比如赔付范围,免赔额,各种支付天花板(限额)等,但在市场尚处于吸引消费者比较难的阶段,很多的限制将可能降低购买意愿,让购买者打退堂鼓。因此,在保障范围、风险控制和用户接受度三者之间的平衡将会非常微妙。

因此,在现阶段中国的真正赔付型的健康险产品可能会难以避免亏损周期,市场土壤不利于团险意味着现阶段个险仍然是主力,但是,个险上的高风险需要会员数量的增加,以及建立能够均摊风险的渠道之后才能降低,如果没有直接的大环境上的变化,这个过程可能会很长。

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