随着医疗服务能力的完善和医疗通胀的持续，医疗服务需求的可及性正在从缺医少药向患者的可负担性转变，而这正是支付方对用户的价值所在。随着多层次保障体系的推开，未来以医保为主体的多种保障的融合将决定患者的就医意愿和最终的形态。 

伴随着过去30多年的医疗服务机构的扩张，医疗服务本身的可及性获得了较大的提升，除了少部分优质医疗资源仍有一定的稀缺性导致可及性偏弱，，对大众来说，整体医疗服务的获取并不困难。但是，伴随着新技术和人工成本的持续上升，医疗通胀面临较长时期的增长，增速长期高于核心通胀，从另一个方面限制了医疗服务的可及性。 

因此，医疗服务的需求能否真实转化成最终的就医行为并完成支付就取决于患者的保险产品和自费支付的能力。不过，无论是发达国家还是发展中国家，自费永远只是一个小众市场，医疗机构的营收规模始终取决于支付方。下面简单以美国医疗险个险市场补贴结束后对医院市场的冲击来做一个简要的分析。

由于2025年，OBBBA（One Big Beautiful Bill Act，减税法案)没有批准对ACA下的个险补贴进行延期，导致2026年美国医疗险个险市场的用户数开始出现剧烈下滑。因为个险补贴主要面向中低收入人群，原先的补贴金额可以最高占到保费的90%，推动了保险覆盖面的扩大，由于较多健康体的加入，推动了保费的企稳。但随着补贴的减少，个险保费大幅上升，最高免赔额已经超过1万美元。

从全国层面来看，无党派新闻机构NOTUS从CMS（美国医保局）获得的数据显示17%的用户已经脱落，KFF的统计也印证了17%为目前比较可信的脱落率。这意味着400多万用户已经脱落，而这只是刚开始，随着更多用户无法支付更高的保费，退出的人数仍将增长。而在2025年，无党派政策研究机构Urban Institute预测是470万用户失去保险，目前来看这一数字其实是偏向保守的。KFF的预测是2026年将有21.5%的脱落率，最终失去保险的人数超过500万。而保险精算公司Wakely的模型预测2026年最终失去保险的用户数的比例是17-26%，如果按照最高26%来计算，意味着630万以上用户将失去保险，这是自ACA推出个险市场以来最大的单年用户数损失。

反映到保险用户数上也印证了这点，根据2026年的一季报，Centene已经损失了将近200万个险用户，从554万下降到358万，降幅为35%。不过，个险市场是美国健康险最小的板块，即使大幅收缩，对保险公司的影响也相对有限，更多是对医疗服务市场产生压力。 

根据Urban Institute的分析，如果补贴终结，2026年将至少有470万用户失去保险覆盖，由此将减少321亿美元的医疗开支，其中医院受损最大，将有142亿美元的收入减少，医生减少51亿美元，其他服务减少69亿美元，处方药市场将损失58亿美元。 

根据美国最大的营利性连锁医院HCA在2026年的一季报预测，其在个险补贴失效后，2026年一季度已经造成了1.5亿美元的收入损失，预计在当年带来6-9亿美元的收入损失。2026年一季度，个险患者在同一医疗机构的等效入院人数下降了15%，而无保险用户的同一医疗机构的等效入院人数上升了16%，其中有超过一半来自原来的个险用户，虽然这低于管理层的预期，但仍符合HCA整体的预测。

由于主要业务集中在南部的德州和佛罗里达，个险在HCA的收入中占比较高，达到其入院量的8%和营收的10%，而其商保的总营收占比也只有48.9%，个险收入达到商保收入的1/5强。个险用户的减少将加大HCA的商保收入占比持续下降，进一步依赖政府医保业务。 

HCA预计个险用户的下降幅度为15-20%，而Medicaid的补充计划用户和团险用户的涨幅将大致与其抵消，但剩余的缺口将由无保险用户填补，进而导致其医疗需求持续减少，并加大对急诊室的需求。无保险用户的增加将导致各个医疗板块将会产生大量无补偿医疗（Uncompensated Care）的支出，从而造成医疗服务方的亏损。

一般来说，由于美国法律禁止向急诊、危重症和政府医保用户的医疗服务进行预收款，无保险用户经常用急诊室来寻求疾病治疗，导致急诊室拥堵和医院的坏账增加。由于相关费用很难追讨，医院、医生和药品的费用无法得到补偿。在ACA框架下的Medicaid和个险覆盖扩张实行之后，无保险用户下降，无补偿支出明显下降。根据KFF的研究，无补偿支出从2011-2013年总计628亿美元下降到2015-2017年的424亿美元。随着无保险用户的持续回升，医院的亏损将增加。 

为了应对收入损失，HCA主要通过控制成本来应对，预计2025年将借此节省4亿美元。控制成本的措施主要包括数字化转型、运营管理以及劳动力效率。数字化转型的主要手段是降低运营成本，从而减少人工，比如使用AI来减少部分人工，从而提高人效，降低因为人员短缺而不得不扩大人力成本的需求，这和提高劳动力效率其实是紧密连接的。当然，裁员在未来也是可能的选项，一旦需求减少，裁员将不可避免。由于主要业务集中在南部的红州，而德州和佛罗里达等红州的个险用户数又是最多的，HCA在未来的压力会持续增长。不过，由于HCA本身体量庞大，其在部分区域占据较大优势，抗风险能力要大于其他中小医院。 

从上述对个险市场和最大的连锁医院HCA的分析来看，一旦失去保险或有效保险需求不足，用户会延缓或降低实际就医行为，导致医疗机构的收入减少。实际上，有效保险需求不足在特药上对用户的影响尤其大。比如，根据KFF之前对药价的调研，高药价明显抑制了用户的使用，收入越低，处方的调剂率就越低。21%的受访者在过去12个月有过放弃用药并购买OTC替代，其中年收入小于4万的家庭的比例高达25%，而年收入高于9万的家庭只有15%。12%的受访者通过药物减半或减少剂量使用来节省开支，其中年收入小于4万的家庭比例为16%，是年收入高于9万的家庭的一倍。 

因此，无论是失去保险保障还是有效保险需求不足，对用户的就医行为都会产生实质性的影响，最终导致医疗可及性的下降，提高实际医疗保障水平成为提高可及性的关键。