随着支付方逐步加强对服务方的控费能力，服务方一方面不得不提高自身的运营效率并降低整体成本，另一方面，为了弥补单个病人所得收入的降低，服务方需要获取更多的病人，这导致医院尤其是大型医院有着极强的向下扩张的需求，最终强化了医院对基层的控制。

无论是采用DRG工具来进行住院支付还是使用组合支付模式来推动价值医疗，支付方的核心目标是通过外部支付体系来对医疗服务形成制衡，帮助支付方对服务方的行为进行干预。从所有实施DRG的国家和地区来看，伴随着住院时长的缩短，门诊业务得到蓬勃发展。但由于各个医疗体系不同，门诊流量的导向是不同的，在西方强制实施基层首诊的地区，基层业务获得了较大的发展，但在东亚地区，由于医院门诊较为发达且不实行强制转诊，基层门诊业务的增长明显弱于医院门诊。

美国则是一个特例。虽然美国并没有强制转诊，但由于跳过基层直接去上级医院看病所支付的费用较为高昂，因此，大部分门诊病人还都是在基层看病。但是，由于小型门诊和支付方议价能力差，在价值医疗的推动下，很多自由执业的医生面临支付方赔付金额持续减少的困境。而且小型执业组织所面临的行政成本也非常高昂，还要增加类似电子病历系统这样的开支。在控费加强的背景下，自由执业的医生抗风险能力弱，在收入减少而开支并不能降低甚至还要上升的情况下，生存压力越来越大。

随着价值医疗的考核日益严格，大医院的院内服务受到很大的冲击，不得不将触角延伸到院外以获得新的增长点，加大了对门诊医生的招聘力度。利用自身的用户体量，大医院在与支付方的谈判上要比小型组织有话语权。医院的门诊业务和商业保险的结算是按照医院住院收费的67%来折算的，这比医生自由执业的门诊价格要高两倍左右。因此，大医院能开出较高的薪水，自由执业的医生很容易被吸引。面对自身发展的受限和大型医疗机构对门诊业务的争夺，小型医生执业组织纷纷投入到与医院整合的发展路径。这推动了医生自由执业的数量大大减少并推动医院的规模进一步扩大。

因此，随着价值医疗的推行，美国医院的门诊得到了大大的扩张。美国医院控制的医生集团从2012年的35700家上升到2018年初的80000家，被医院雇佣的医生集团占全国医生集团的比例从14%上升到31%，医院雇佣医师数量占总医师的数量从2012年的25%上升到2018年初的44%。

而从已经实施DRG的东亚地区来看，无论是日本还是台湾地区，医院的门诊都得到了一定的扩张，与此同时，医院也在加强与基层的结盟，通过向下开拓获取病人的渠道来缓解单个病人住院收入的下降。比如，2006年，台湾地区的西医基层在门诊量的占比是70.2%，地区医院是11.2%，区域医院是10.2%，医学中心是8.4%。但是，到了2016年，西医基层的占比下降到了64.7%，地区医院下降到了9.7%，而区域医院上升到了14.8%，医学中心上升到了10.8%。

因此，随着中国支付方的控制能力逐渐增强，大医院的向下扩张将是不可避免的，目前大规模发展的医联体和医共体将对这一趋势推波助澜。既然医院会通过控制基层机构来获得更多的病人，以缓冲支付方对其的影响，避免其虹吸基层的弊端而将其转变为真正助推基层医疗发展将显得较为重要，核心还是基层人才的能力提升，这也将是未来几年政策发展的重心之一。

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