由于美国个险市场的财政补贴不再延期，ACA下的个险再次迎来了保费高增长，根据KFF的预测，2026年个险的平均保费将上涨18%，这是自2018年以来的最大保费涨幅。从美国医疗险个险过去10年的发展历程可以看出，个险市场要平稳运行，三个基本因素不可或缺：对理赔的严格控制、保费的适时调整以及财政补贴的可持续性。

要理解个险市场的运行模式，需要将其与团险比较才能看出差异和问题所在。 

从理赔来看，团险的理赔率始终较为稳定，在85%左右，但2021年以来开始出现高波动。而个险在向既往症全面开放初期出现理赔率高企，但之后控制较好，原因是保费的上涨覆盖了亏损、个险的免赔额和限制更多。 

美国的保险交易所（Marketplace）于2014年成立以来，参保人数的变化可以分为3个阶段：第一是初期阶段，也就是2014年到2016年，增长较快。2015年参保人数为1174万人，同比增长46%。2016年参保人数增速下降到8%。

这一时期的个险均单理赔金额的增速长期高于团险，而团险在这一时期较为稳定。个险理赔的高增长是大量有既往症人群的流入，而保险公司精算模型未能准确预测到理赔率的高企，2014、2015和2016的均单理赔率分别为91%、100%、94%。 

面对理赔率的高企，显然靠后端的理赔控制已经无法解决，只能通过保费的大幅上涨来缓解压力。

第二个阶段是2017到2020年，持续4年参保人数都是下跌的。2017和2018年下跌最明显，均同比下跌4%。这期间的主要政策变动一是2017年取消了对无保险人士的罚款，二是2018年政府削减了ACA产品营销的预算。同时还有各项可能会推翻ACA的不利消息影响，导致参保人数连续4年下跌。 

虽然参保人数下降，由于均单理赔金额的增速较为缓慢，且均单保费已经上涨到一个相对稳定的水平，个险市场相对稳定。但如果与团险市场相比，个险的理赔增速和保费增速仍然较高。尤其在2017-2018年，由于个险市场的不确定性高，均单保费增速仍然高达两位数。

第三个阶段则是疫情开始后，推出了American Rescue Plan Act（ARPA），将能够获得保费补贴的人群扩大到联邦贫困线400%以上的人群，而这些人之前是无法获得保费补贴的（在ARPA推行之前，只有加州给年收入在联邦贫困线400%以上的人群保费补贴）。

ARPA原定要于2022年底到期，但Inflation Reduction Act（IRA）出台后，对个人购买医疗保险的补贴将持续，为每位参保人一年可以节省800美元，让80%的用户可以在个险交易平台上找到每个月保费不超过10美元的产品。

ARPA和之后的IRA推动ACA进入了第三阶段，扩大补贴，且补贴和政策支持倾向于最低收入的群体，这直接带动参保人数在2021年开始进入第三增长阶段，并于2025年创历史新高。2025年保险交易所所有参保人数（包括通过Healthcare.gov投保的参保人，和通过各州政府的个险交易所投保的参保人）达到了2432万。这是2014年ACA法案实施后设立保险交易所以来的三倍多。

这一时期团险的平均理赔金额的增速一直较为稳定，除了2021年就医反弹导致的9%的增速，其他的增速一般都在7%以下。但是，在疫情后的高就医率导致的赔付金额还是达到了6-7%的水平，说明团险的限制更少，福利水平更高。而个险呈现了均单理赔增速的大幅趋缓，原因是个险大部分是HMO产品，就医网络被限制，抑制了医疗使用率的上升。同时，叠加大量健康体大幅流入市场，摊薄了个险均单理赔金额的增速。

从上述简要的分析来看，均单保费的增速是由保险公司对均单理赔增速待预测决定的，预测值越高，保费增长也越快。但预测会出错，比如2015年，均单保费增速只有10%，但当年实际均单赔付金额的增速高达21%，导致大部分公司的理赔率超过了100%，由此出现了明显的亏损，不得不在2016、2017和2018年持续上涨保费。到了2018年，由于均单理赔金额增长出现明显放缓，导致当年的理赔率下降到75%。由于之后的理赔率增速都不快，整体的保费增速都很缓慢了。

当然，2021年的均单保费增速虽然是-1%，均单理赔增速高达12%，但由于之前的赔付率较低，只有77%，即使上升到87%，保司仍然能保持盈利。另一方面，由于民主党政府上台后加大了对个险的财政补贴，越来越多的健康体流入个险，导致整体的均单理赔率被压低了，保费的增速也得到了明显的抑制。

另一方面，在没有纳入既往症用户之前，个险主要吸纳健康体，均单理赔金额和均单保费长期低于纳入既往症用户的团险。但个险开始向既往症用户开放之后，就面临精算模型失效的挑战，面对大幅上涨的理赔率，不得不提高均单保费，最终均单保费和均单理赔金额都高于团险。

但从2022年之后来看，由于个险使用受限比较严重，使用率上升不高，但团险使用率上升增强，导致团险的均单理赔金额高于个险，保费上团险也超越了个险。彻底扭转了之前个险均单理赔金额和均单保费长期高于团险的趋势。

总体来看，随着保险补贴的失效，美国个险市场迎来10年来最大的波动，由于健康体流出市场，均单理赔率将恶化，保险公司不得不上涨保费来应对，美国医疗险的个险将不得不大幅转型。