近来，随着惠民保支付压力的增大，对Car-T产品的报销出现了全面收紧，部分Car-T产品被剔除出了药品目录，而留在目录内的产品报销比例也出现了大幅下滑，特别是收紧了对既往症的赔付比例。

事实上，自从CGT（Cell and Gene Therapy，细胞与基因治疗）在过去10年获得快速发展以来，高昂的治疗费用对所有的支付方都带来了巨大的挑战。为了应对高治疗费用带来的挑战，支付方做出了较多创新支付的模式。

随着CGT赔付案例的增多，商业创新支付的挑战愈加增大，如何有效管控风险成为商业支付方主要的挑战之一。与中国或欧洲的商保总资金池较小不同，美国商保和企业自保的总资金池较大，但支付压力也更大，由此推动了市场的快速创新。

在美国，使用CGT治疗的患者占总被保险人数不到0.1%，但却消耗了0.5%的总费用。在医疗费用总支出位居前1%的用户中，仅有0.58%使用了CGT，但其费用支出占该高支出群体总费用的1.6%。虽然看似指出不大，但对于资金池较小的企业自保和中小商保公司的一次性支付压力非常大。为了应对当期的财务压力，根据风险分散的维度，商业支付方发展出了三种主要工具：

按价值付费合同

剥离计划

止损保险 

首先，按价值付费合同（Value-based contract）是指支付方将付款与治疗效果挂钩，以此来降低自身的风险。按价值付费并不是一个新的支付模式，但在高额的Car-T产品支付上还是做了一些新的设定。

按价值付费是指支付方在一个指定的时期内将某类药品纳入报销范围，并在这一时期收集已经服用该药品的用户数据，以分析该药品是否降低了整体的医疗费用，特别在是否降低再入院率和再就诊率方面，有些还特别考察是否能降低死亡率。如果最后计算出来该药品确实降低了该保险计划下所有使用该药品用户的整体医疗费用，保险公司就不再要求药企返还部分药品的款项，如果证明无效，药企必须按照约定的折扣价格向保险公司返还部分药品销售收入。

目前在Car-T产品上，除了通过折扣返还（Rebate）的模式之外，也会采取分期付款的方式，比如分期4年付款，如果中途出现疗效不及预期，后续款项不仅不会支付，还会要求药企将之前费用返还。一些合同还约定质量保证条款，通过精细化设定治疗效果的里程碑来确定支付的进展。 

按价值付费主要分为三种模式：

预先全额支付加基于里程碑的返还

预先全额支付加质保条款

基于疗效的分期付款 

前两种是全额付款但叠加了里程碑返还或质保，从实际的操作来看，最终返还的只是一小部分预付款，对药企仍然是有利的。但对于分期付款（installment payments），虽然可以减轻支付方的一次性支付的压力，但实际操作面临一定的阻碍，比如会计核算，而且与后面谈到的止损保险会有明显的冲突，因此分期付款的模式实际落地的有限。 

目前在美国市场，已经实施按价值付费的CGT产品包括Casgevy、Hemgenix、Kymriah、Luxturna、Lyfgenia、Roctavian、Vyjuvek、Zolgensma和Zynteglo等。

其次，剥离计划（Carve-out program）是指将特定治疗方案从医疗保险中抽离，由单项计划来报销，以此提高风控能力。剥离计划分为全部剥离和部分剥离，部分剥离有点类似止损保险，仅在费用超过一定金额后才会介入，而完全剥离则是将风险全部转给第三方。剥离计划比按价值付费的可预测性高很多，支付方可以明确在需要赔付的时候将会产生多少费用，减少对原有保险计划的冲击。 

比如，订阅模式（subscription models）是保险公司为中小支付方和企业提供的剥离计划模式。订阅模式是企业和支付方按照每会员每月（per-member per month，PMPM）支付订阅费，就能在有员工或会员需要使用CGT的时候获得医疗保障。受到法律的制约，目前提供订阅模式的主要是三大PBM公司，而不是药企。 

最后，止损保险（Stop-Loss Insurance）是指为巨灾风险赔付设定赔付上限，以降低高额赔付对保险计划本身的冲击，与再保险的作用类似。不过，止损保险在很多情况下不包括CGT，比如，将未来可能会产生高额费用的病症排除在承保范围之外，这种做法被成为特定除外（lasering）。当然，越来越多的止损保险开始承保CGT，但是，一般会根据风险来提高免赔额和上调保费，对企业和中小型支付方的压力仍然很大。

从实际的赔付现状来看，按价值付费和订阅模式为主的剥离计划是主要的支付创新，类似止损保险这样的风控工具也被经常使用。不过，CGT的支付创新对临床药效的界定需要各方的共识，且需要精确界定里程碑，对保险的精细化运营要求较高。而剥离计划和止损保险都需要诸多中小型支付方共同的合作，如果只是个险，很难采用类似的模式来分担风险。 

总体来看，CGT的商业支付创新仍面临较大的挑战，由于受到高价制约，随着未来使用量的上升，商业支付方将始终围绕如何分散风险进行创新，精细化管理能力将持续提升，对药企的价格和准入压力将越来越大。