随着平价法案的推出，美国医疗体系迎来了大变革的时代。联邦医保Medicare到2016年底要有30%的付款从“按次数支付模式”（fee-for-service）转化到“价值支付模式”。到2018年这个比例将上升至50%，这将从根本上改革目前的医保支付政策。面对政策和市场的变化，作为守门人的基础医疗首先感受到了这一寒意，开始谋其转型，而资本方也嗅到了其中可能带来的巨大市场机会，逐步进场成为背后巨大的推手。

 

美国医疗的支付主要依靠商保和来自联邦政府的医保（Mediacare和Medicaid），自费只占非常小的部分。此次平价法案的推出虽然只是适用联邦政府的医保，但对商保未来赔付方式的影响不可低估。通过以价值而非次数来确定赔付金额，医院不再能通过加大诊疗的次数来获取更多的收入，而必须真正的以患者为中心来预防和控制病情的发展。这一模式可以有效的控制医疗费用的快速增长，真正的降低个人的医疗开支。

 

但是，正因这一模式的推行，小型医疗机构遭受到前所未有的压力。由于联邦医保对再次就诊率有着严格的考核标准，这降低了普通诊所营收的预期。同时，对电子病历等信息系统的强制要求加大了诊所的成本。由于受到两头的挤压，小型诊所面临很大的危机。为了应对危机，小型诊所必须采用更为有效的医疗控费模式，而移动医疗则是一个有力的工具。但是，移动医疗和远程医疗的系统安装成本对其又是一个压力。因此，在这种情况下，美国基础医疗的原先模式正在解体，向新的形态演进。

 

第一，小型诊所正在较少，而大医院进一步扩张。美国小型诊所减少不仅源于政策，市场也是很大的推手。自从2008年的金融危机以来，大型医院为了获得更好的吸引商保客户，加大了对医生和相关资源的投入，这不仅吸引了私人执业医生的加入，也进一步抢走了小诊所的客源。私人执业的医生占比从2000年的57%下降到2009年的43%，到2013年更是下降到33%。而平价法案则进一步推动了这一趋势。

 

第二，市场集中度将加大，用户服务便捷性下降。随着小型诊所的减少，市场集中度进一步加大。用户看病将没有原先那么方便，需要更多的前往中型诊所或者大医院，而这意味着更长时间的预约和等待时间。这将导致很多病人开始被迫使用无需预约的急诊室来看一些并不严重的急性小病，加大了商保和医保的控费难度。因此，市场急需新的形态来填补空白，满足用户需求。

 

第三，急诊解决方案更接近商区并使用远程医疗手段。由于美国急诊的诊疗费用相当高昂，保险公司对这一部分的控费需求相当急切。目前美国出现了两种急诊解决路径。第一种是应急诊所。应急诊所主要开设在商务区和购物中心，方便写字楼的白领就近看病，收费只有急诊室的几分之一。应急诊所具备急诊室的大部分功能，主要为了解决那些不想排队去医院的用户需求。目前投资方非常看好应急诊所，已经有多家公司获得了高额投资。而另一种解决方案是医院新设急诊室通过远程来解决用户需求。位于费城的托马斯杰斐逊医院近日投资2000万美元建立了两家新的急诊室，主要就是通过远程问诊的方式为病人提供小病、慢病和康复等的需求。

 

另一种急诊解决方案是快速诊所，CVS和Walgreen这两家零售药店和类似沃尔玛这样的零售巨头都纷纷进入快速诊所领域。所谓快速诊所就是只有一名医生和几名护士，只处理最简单的轻外伤和感冒等小病，并提供一些最基本的快速检验服务。快速诊所与应急诊所服务的用户群有很多类似的地方，都是针对小病和慢病，但更为精简，成本可控性更强。而且与药房的结合也有利于病人购药，更多的是一站式服务。

 

第四，传统的门诊服务更多的进入定制时代。虽未到爆发增长的市场状态，但门诊定制在美国已经进入了快速发展通道，有大量的投资涌入这一领域。定制可分为三种：个人、雇主和保险公司，其中针对雇主的最被看好。

 

首先，针对个人的定制又名Concierge Care，主要是指打包一定的年费，覆盖一定次数就诊费用和一定的基本药物费，这个打包年费可以根据服务项目多少分档。对于家庭统一参加的会员还可以进行一部分折扣。而在这个会员包的基础上，提供方便的就诊，以及随时随地的医生咨询服务，比如健康咨询和电话医生。Concierge Care的医生一年大概只为600个左右的病人服务，属于高度定制。而病人只需再去购买价格相对便宜的大病保险即可。参与这种模式的用户可以较低的费用获得优质的服务。

 

其次，针对雇主的定制叫On-site Care，主要是指为那些自保的雇主提供雇员的直接门诊医疗服务。这类定制一般主要针对大公司，也有几家小公司联合起来共同定制的，但相对来说大公司还是主要购买者。近日雇主门诊定制公司Crossover Health获得1500万美元投资再次向市场传递了这类服务长期被看好的信息。Crossover Health目前的客户只有8家公司，但其中就包括著名的互联网巨头Facebook。雇主使用在站门诊服务可以让员工及早发现疾病并作早期干预，而对于那些慢病患者，在站服务则免去了他们使用外部服务导致的时间的浪费。通过在站服务，雇主还可以更好的降低医疗费用，节省总体开支，并提高员工的工作效率。

 

最后，针对保险公司的定制主要是指诊所为保险公司的用户服务，并采用远程医疗来为周边数个社区服务。比如Iora Health在2014年与保险公司Humana合作在凤凰城和西雅图开设了四家诊所，主要为用户提供基于线下的线上医疗服务。Iora Health的服务不是仅仅依靠一个医生，而是提供一整个团队来为用户服务。整个团队包括医生、护士和健康顾问，提供医疗管理、行为健康和社会服务。由于用户分散在数个社区，这种模式更多的采用远程医疗的手法来控制医疗费用。

 

综上所述，美国传统基础医疗正在经历重大的变革。首先，在应急领域更多的是提供了替代方案，目标是降低目前急诊室的拥挤状态和控制医疗费用。其次，核心的日间门诊则逐步进入了定制时代，填补了传统诊所受到挤压后所逐步缩小的市场空间。再次，伴随着这一领域的发展，远程医疗和移动医疗的使用将进一步加大，但技术更多的是作为辅助性手段，与线下医疗的融合特性更为明显。最后，从以医生为中心转变为以患者为中心。未来的诊所更多的是一整个团队为一个病人服务，通过线上和线下多种方式来预防和控制疾病的发生和发展。

 

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