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硬币的两面(上):美国市场高免赔额产品

保险公司设置高免赔额是一种控制自身风险的办法,支付方认为由于在这种设置下,用户自身利益直接与医疗的当下开支相关,因此可以相对节制某些可以避免的医疗滥用,比如非危重情况使用急诊室,或者质疑某些不必要的MRI检查等。(不过,事实证明这种期望仍偏理想化,其原因将在后面部分讨论。)另一方面,高免赔额的设置可以允许保险公司以较低的保费推出产品,降低销售的难度,让更多人可以买得起保险。从理论上来讲,对大部分相对年轻,就诊频率不高的用户来说,他们最大的风险在于高额住院开支,平时的小病开支通过自费也可以看得起,而造成家庭财务困境的往往是住院,因此保障后面的风险确实是对个人风险控制角度来说是来说最有必要的。这两点可以概括为高免赔额产品的有利之处。
 
近年来高免赔额产品在中国市场和美国市场都出现了发展的加速。中国市场上,多家保险公司推出了针对住院的高免赔额产品,免赔额通常是一万元(不含社保),保额在30万到100万不等,就医范围通常是二级及以上公立医院。其价格对于不同年龄层有所不同,40岁左右的用户的保费在300元到500元不等。多渠道推广以及低价的保费为一些保险公司带来了快速的量增。
 
美国市场上的高免赔额产品发展主要是由奥巴马的平价医疗法案推动的,过去五年高免赔产品的用户数量几乎翻了一倍。由于50人以上的小企业和过去没有购买保险的个人现在也必须购买保险,因此他们不得不选择自己能够接受的产品,高免赔额产品因为保费低,成为了很多小企业和个人的首选。当然随着员工福利成本上涨,也有一部分雇主开始用高免赔额产品取代原来的传统产品,这种做法的根本考虑是为了节约企业的成本,但将医疗开支的风险转嫁到员工自己身上。不过,在主流的大中型雇主中,这种做法不太可能成为趋势,因为高免赔产品本质上降低了企业对员工的福利保障,员工自身承担了更多的风险,会引起员工的不满,因此对能力有限的小企业来说(很多过去没有为员工购买保险),高免赔额更有吸引力,因为这是他们满足医改法案条件的方法,而不是提供有吸引力的员工福利的办法。
 
由此可见,小企业和个人购买这类保险更多是出于政府规定所促使的,在规定下,他们将价格因素作为了首要的考虑。那么接下来要考虑的问题就是,上面提到的高免赔额产品设计的两大核心点:以用户自身利益捆绑为前提控制开支,以及保障开支最高部分这两点是否顺利成章。
 
在第一点上,由于用户需要付免赔额,因此他们在不必要使用急诊室和滥用MRI上确实起到了一些节制作用,这是一大优点。不过,问题也随之产生。根据Health Affair 对高免赔额保险用户的跟踪调研发现,在收入和学历较高的用户和收入学历偏低的用户中,使用急症室的比例分别下降了15%~20%,和25%~30%。第一年的住院率也下降了大约23%,但第二年住院比例快速回升。这背后的原因与这些高免赔额保险用户忽视日常小病治疗有关,因为免赔额较高,一些用户对于身体不适能不看就不看,反而增加了长期的医疗风险。另一项来自Medical Care的调研也显示,由于男性就医的频率和对小病的重视程度普遍没有女性高,因此男性高免赔额保险用户的住院概率和花费都高出女性。这些调研虽然有一定的局限性,因为没有办法将在购买高免赔额产品之前的用户行为和数据与之后的做连贯对比,只是分析了购买高免赔额产品之后的用户医疗行为和开支。但是从一个侧面仍可以提示,高免赔额产品由于需要用户先花一部分钱出去,导致一些用户会忽视日常小病,将其拖成需要更高费用的问题。
 
在第二点上,高免赔额产品是否为保障开支最高的部分提供了足够的保护问题。美国很多高免赔产品虽然保费低,但在免赔额到达之后,自费比例也可能高于传统保险产品,而保障额度也可能低于传统产品。这意味着用户一旦真正发生需要大额开支的住院情况,仍然不得不掏一部分费用出去。而由于美国用户的存款较少,尤其对于低收入人群来说,几千美金的免赔额已经是一大笔开支,很多人没有这样多的储蓄去支付,更不用说在用完免赔额之后的自费部分了。这种情况是由于美国的医疗开支,尤其是住院开支较为昂贵导致的。
 
总结来说,高免赔额产品在美国的发展特征是:1、个人或小企业因为政策规定的要求不得不购买一项保险产品,才做出了这样的选择。2、这种产品在保障上仍存在较大的缺陷,如果是健康的用户,平时的低频医疗开支主要是自费。如果是不健康用户,较大的前期和后期自费开支对自身压力仍然很大。
 
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