与重疾险不同，医疗险的风险较高，一直是以团险为主，个险为辅，而且为了避免逆选择，个险始终是排除既往症。不过，即使如此，医疗险的个险产品也很难在长期摆脱死亡螺旋。从市场的实践来看，补贴是破解个险死亡螺旋的重要工具。但政策性补贴难以持久，一旦补贴结束，个险的发展会面临更大的不确定性。 

随着医疗通胀率的快速提升，保险产品存续时间越长，保费的总涨幅就越大。在保费持续上升后，有就医需求的会持续续保，但健康体由于长期没有获得赔付，会逐步退出，从而造成保险用户的风险急剧提升。为了应对理赔的压力，保险产品进一步加大保费的涨幅，但随着健康体退出越来越多，最终保险赔付率恶化到无法持续。

一般来说，通过持续扩大用户基数和更严格的风控之后，整体压力会明显减轻。但是，死亡螺旋本质是无解的，只能延缓而无法彻底解决。但如果通过税收抵免这类财政补贴的形式，则可以有效地降低保费，推动健康人群的流入，持续做大用户基数，摊薄风险后进一步减缓了保费上涨的幅度。 

下面简单以美国个险市场来做一分析。

2025年度的个险投保期（2024年11月1日至2025年1月15日）结束后，CMS的数据显示，2025年Marketplace（保险交易所）所有参保人数（包括通过Healthcare.gov投保的参保人，和通过各州政府的个险交易所投保的参保人）达到了2432万，创历史新高。这是2014年ACA法案实施后设立保险交易所以来的三倍多。

从美国的Marketplace于2014年成立以来，参保人数的变化可以分为3个阶段：第一是初期阶段，也就是2014年到2016年，增长较快。2015年参保人数为1174万人，同比增长46%。2016年参保人数增速下降到8%。

第二个阶段是2017到2020年，持续4年参保人数都是下跌的。2017和2018年下跌最明显，均同比下跌4%。这期间的主要政策变动一是2017年取消了对无保险人士的罚款，二是2018年政府削减了ACA产品营销的预算。同时还有各项可能会推翻ACA的不利消息影响，导致参保人数连续4年下跌。

第三个阶段则是疫情开始后，推出了American Rescue Plan Act（ARPA），将能够获得保费补贴的人群扩大到联邦贫困线400%以上的人群，而这些人之前是无法获得保费补贴的（在ARPA推行之前，只有加州给年收入在联邦贫困线400%以上的人群保费补贴）。

同时ARPA对各州政府进行补贴，给与他们直接的财政动力去扩大Medicaid，将纳入范围从之前的联邦贫困线100%扩大到138%。虽然扩大Medicaid在ACA出台的时候就开始了，但在ARPA实施之前仍然有12个州没有扩大Medicaid保障范围。ARPA试图进一步给这些州动力扩大Medicaid的保障，给最低收入的人群购买保险的福利。

ARPA原定要于2022年底到期，但Inflation Reduction Act（IRA）出台后，对个人购买医疗保险的补贴将持续，为每位参保人一年可以节省800美元，让80%的用户可以在个险交易平台上找到每个月保费不超过10美元的产品。

ARPA和之后的IRA推动ACA进入了第三阶段，扩大补贴，且补贴和政策支持倾向于最低收入的群体，这直接带动参保人数在2021年开始进入第三增长阶段，并于2023年创历史新高。

由此可见，Marketplace的参保人数增长直接的推动力就是政策，补贴政策，尤其是倾向于最低收入群体的补贴政策直接影响到参保人数的变化。虽然2020年之后疫情对市场形成了明显影响，但ARPA和IRA两项政策给与的补贴支持还是带动了参保人数创新高，由此可见这是一个完全靠政策补贴驱动的市场。 

Marketplace的平均保费在2014年仅284美元/月，但Marketplace运营前几年个险理赔率极高，2014年为98%，2015年到达目前历史最高为103%，之后开始下跌，低谷为2018年的72%。

在2014年到2018年之间，理赔率极高导致了一些保险公司在早期退出了交易所，留下的则选择上涨保费。保费在2018年达到621美元，是2014年以来的顶峰，之后小幅下跌，而理赔率也没有再超过90%。理赔率在2018年到2020年3个年份连续保持在80%以下，2021年再次上扬到88%，主要是因为2020年疫情爆发后抑制了医疗需求在2021年得到释放。

由此可见，保费和理赔率有着直接的关联，在参保人数上，除了2014年比较低，只有800多万人之外，其余年份参保人数都在1100万人以上，因此并不是参保人数的变化带来的理赔率波动，而是本身在Marketplace运营早期保费和理赔无法平衡所致。保费上涨是理赔高涨情况下无法避免的选择。

而保费上涨会改变购买意愿，美国的解决方法是大量补贴，来保证个人购买者所付的保费保持在比较低的位置（平均每月100到150美元，其中有14%的人获得的是零保费产品（2022年数据）），从而不会影响个人的参保意愿。

但是，随着补贴在2025年年底到期，国会由于共和党占据多数，无意再延续补贴政策，这将推动保费大幅上涨。根据KFF的统计，以35岁夫妇年收入3万美元（联邦贫困线142%）来计，补贴后是0保费，但取消补贴后其每年保费为1107美元。27岁单身年收入为3.5万美元，补贴后保费是1033美元/年，取消补贴后是2615美元/年，保费上涨了153%。

对于年收入超过联邦贫困线400%的用户，其保费涨幅是最大的。比如55岁夫妇的年收入为8.5万美元，原先在基础计划可以获得13567美元的补贴，自己只需支付7225美元，但由于补贴失效后，其将支付全部保费，高达20792美元。由于保司预计健康人群将退出，其保费需要上涨18%，再叠加3743美元，其总保费将高达24535美元，实际支出保费的涨幅高达240%。 

由于高昂的保费将挤占家庭的其他支出，健康体可能选择退出，而50岁以上用户虽然可能会留下，但将明显压缩其他支出。由于剩下的用户风险更高，必须要上涨保费来对冲可能的赔付率上涨。不过，由于缺乏补贴，部分无力承担保费的用户只能放弃参保，导致用户持续萎缩。

根据医疗险精算公司Wakely的报告，在补贴失效和个险招募规则改变（缩短招募时间和以诚信为名打击参保用户注册）后，美国个险市场共计将损失1100-1400万参保用户，回到2020年左右的水平。

从上述分析可以看出，补贴可以极大的扭转保费上涨和理赔率恶化的趋势，本质是通过补贴降低保费进入门槛，从而扩大用户群体以摊薄风险。但补贴一旦失效将推动个险市场快速退潮，甚至进一步恶化，个险市场的不确定性进一步加大。