随着中端医疗险的爆火，其高保费版本正呈现出部分脱离医保而独立为用户提供保障的特征。但由于大部分保险公司并没有高端医疗险的从业经验，对于如何获取高价值客户、服务衔接和定价及风控的能力还较为欠缺，中端医疗险将推动保司进入未曾涉及的深水区，最终推动医疗险市场的再洗牌。 

由于中国医保的广覆盖，商业医疗险始终以医保的补充作为主要的发展方向，主要以覆盖有医保资质的二级以上公立医院为主，从保障医保内的疗法、药品和耗材逐步扩展到医保外，但始终不曾脱离医保。而完全脱离医保的高端医疗险虽然以覆盖高端私立和公立特需为主，但因为保费较高，始终是一个小众市场。中端医疗险试图以多档产品分类的模式来为市场创造一个介于完全围绕医保的保障与完全游离于医保保障之外的中间地带。 

在过去10年，一直是百万医疗险与惠民保等低价医疗险产品的高速发展。但这些产品一直是紧扣医保，更多是报销医保内的药品和耗材，即使后来逐步放开了对医保外产品的保障，但受制于保费规模，其报销范围仍然较为狭窄，对用户的保障提升相对有限。

商业医疗险围绕医保的目标是在满足大体量用户保障需求的同时有效控制风险。在过去3年，随着DRG/DIP在全国的推开，医保在单个病例的赔付金额得到了有效的控制，百万医疗险的赔付也得到了有效的控制。

但高端医疗险则呈现了不同的情况，自从2023年以来，高端医疗险的赔付率持续上升，主要受到医疗使用率上升，药价上升和医生人工成本上升等因素影响。这与海外纯粹商保市场的趋势是一致的，无论是美国还是类似香港和新加坡这样的商保高度发达的市场，都出现了明显的赔付率大幅上升和保费被迫上涨。 

而且，与海外市场商保具有较大话语权不同，中国商保的规模还非常小，无论是公立医院特需还是私立医院都拥有更强的话语权，保司与医院的价格谈判并不容易，更多只能在理赔上对个人进行限制，而不是去压制医院的价格，对整体的控费能力是有压力的，上涨保费是更现实的选择。 

因此，一方面是百万医疗险借助医保控费获得了理赔率的企稳，另一方面则是高端医疗险面临的赔付率大幅上升的压力。作为中间地带的中端医疗险如何设立作为卖点的医疗福利并搭建与之匹配的风控体系就很关键。

事实上，根据Latitude Health在2025年7月进行的调研中，一家保司表示：“多数保司对于医疗成本上升和控费缺乏预期和管理能力，可能导致定价不足、理赔上升等风险，导致死亡螺旋，最终损害消费者和销售渠道的长期利益。” 

从目前中端医疗险的实际操作来看，多计划产品是主要的应对方式。超过80%的中端医疗险产品都有多个计划，多计划产品的平均数量较多，平均每个多档产品有3.3个计划。最多的产品有8个计划。分档产品的差异点主要有几个方面：第一，最常见的是基于不同的免赔额。通过设置不同的免赔额来对应不同的产品是最为常见的分档办法，比如太平洋健康的蓝医保中高端医疗险计划1，2，3对公立医院普通部分别设置1万、5000和0免赔额，对特需部分别设置1.5万，1万和2万免赔额。

第二，特需的开放上，大部分产品是根据是否开放特需来区分产品，比如平安健康和明亚共同推出的平安明爱安馨医疗险计划1开放普通部，计划2开放公立特需部，计划3则进一步增加特需的门诊责任。这是最常见的通过是否包含特需来分档的方式。

第三，根据医院范围来设置产品分档，通常是设置部分计划包含更多的私立医院或者开放部分昂贵医院。比如信美相互医家医医疗保障计划的计划1，2，3包含普通住院和公立特需+部分民营医院的住院，计划4还开放博鳌主要医院，以及广州和睦家等19家昂贵私立医院。 

当然，还有根据保额、门诊责任、报销比例、既往症和境外住院等方法来进行分档。

从实际产品来看，中端医疗险的低阶版本实际是百万医疗险的升级版，仍然是紧扣医保来进行产品设计，从而有效的控制了风险。而中端医疗险的高阶版本则开放了更多公立医院特需和私立高端，这也是未来风险可能的爆发点。从现有销售情况来看，低阶版本销量更大，这意味着中端医疗险的短期风控不会有明显的压力。

但随着中端医疗险的持续扩容，未来的竞争加剧之后，医疗福利的扩展将对风控产生压力。尤其是一二线城市的中高端私立医疗机构较多，用户滥用的可能性较大。而大部分保司之前的精算模型和风控手段还较为简单，进入中端医疗险后可能需要一段时间的适应来调整风控模型。

总体来看，中端医疗险的拓展将带动保司逐步脱离医保的范畴，但也意味着保险公司需要建立全新的精算模型和风控手段，推动商业医疗险市场进入全新的竞争领域。