近日，辉瑞与AZ分别与白宫共同宣布在Medicaid下以直销（Direct to Patients，DTC）模式向个人直接提供折扣后的品牌药，以此作为最惠国价格（most favored nation，MFN）的实施模式，并承诺未来会投资700亿美元在美国国内进行研发和建厂，以此获取3年的关税豁免。

辉瑞消息公布当天，美国大型药企股价大涨，AZ消息公布当天恰逢美股大盘大跌，但AZ股价不受大势影响。事实上，从投资人的角度来看，最惠国价格只在Medicaid下实施，对大药企的影响微乎其微，市场对这些消息的反应已经脱敏。这也表明与2022年《通胀削减法案》（IRA）推动的美国药价市场改革相比，由于药企是共和党的三大金主之一，当前特朗普政府所推动的药价改革更多是一种姿态性的举措，象征意义远大于实质。

根据公布的协议，实施MFN模式的药品将通过TrumpRx来进行销售，但在2026年才启动的TrumpRx本身不具备销售资质，药品购买将会跳转到药企自建的DTC平台进行实际的交易。礼来和诺和诺德早已建立起DTC平台进行销售GLP-1产品，另外只有BMS等少数几家药企之前已经建立了直销平台。

比起特朗普第一任期将MFN设定在Medicare，Medicaid的市场规模较小，本身就对药企的冲击较小，而且并不是采用直接在Medicaid上降价，而是另外设立一个DTC的直销网站来推动，如果直销网站仅限于Medicaid用户，其实没有任何实际的价值，下面做一简要的分析。

首先，Medicaid市场规模较小。以净价来计算，在2023年全美处方药开支中，Medicare Part D的总药品开支为1450亿美元，占全美药品开支的32.2%，Medicare Part B的药品花费则为435亿美元，占全美药品开支的9.7%。另外Medicaid在2021年的药品开支为510亿美元，占全美药品花费的11.3%。Medicare和Medicaid两项主要联邦保障占全美药品开支的比例达到了53%，而商业保险和个人自费两者合计占比为47%。

而且，根据Urban Institute报告的测算，在2025-2034这10年，减税法案本身对Medicaid的削减将导致医院开支减少3060亿美元，医生开支减少790亿美元，药品开支减少1840亿美元。也就是平均每年Medicaid将减少184亿美元的市场规模，这将进一步缩减MFN对药企的影响。尤其是类似辉瑞这样的药企，Medicaid占其收入来源不到5%。

其次，DHC直销平台对Medicaid用户没有任何价值。因为不管是红州还是蓝州，处方药的copayment（共付）费用都极低，大约在3-4美元/次，而且对很多用户是完全豁免copayment费用的，比如21岁以下、急诊室、孕妇及住在护理院的用户等等。因此，即使药价下降90%以上，也不会有任何Medicaid用户会使用直销服务来购买药物。

因此，如果直销平台面向商保用户或Medicare用户还有一定意义，因为其共付部分一般在药品的20%，如果药品的标价直接下降了80%以上，或许会低于其共付的部分，用户自费购买的动力才会产生。

再次，辉瑞此次推出加入直销平台的药物都是即将专利过期的产品，本身就面临着专利悬崖的压力。

与欧洲相比，美国生物类似药（Biosimilars）的发展极为缓慢。这一方面是因为专利丛林（patent thickets）和有偿支付协议（pay-for-delay agreements）阻碍了获批的生物类似药上市，另一方面也与美国独特的医疗保险体系有关。不过，随着《通胀削减法案》(IRA)的通过，生物药（Biologics）面临医保要求直接降价的压力，大幅提高了商保和PBM（药品福利管理）将生物类似药纳入报销的意愿，也为生物类似药在美国的真正发展打开了大门。

从过去10年的发展趋势来看，无论是竞品还是生物类似药，一旦竞争对手超过2家，整体市场的净价下行趋势就无法遏制。GLP-1拥有大用户人群，可以不断添加用户数来对冲，但其他特药的用户数较为有限，一旦市场饱和，整体市场规模将持续收缩，所有竞争者都不得不面临单品营收持续阶梯式下降的挑战。

因此，由于Eliquis和Xeljanz都是在2026年专利过期，辉瑞也更愿意将这类药品拿出来做直销，以此来降低自身的政治和公众压力。由于美国生物类似药和品牌药的竞争可导致净价最低可以下降到品牌药的90%以下，即使辉瑞愿意降价85%也不影响其真实的收入。

最后，即使MFN未来适用到Medicare，虽然很多药品的净价实际低于标价的80%，但如果药企将部分药品放到直销平台上，直销价格必须高于净价，否则PBM会要求药企降价。因为PBM带给药企的销量远大于直销平台，药企在直销平台的价格必须高于其在保险体系下的实际获得理赔价格。所以所谓的直销平台只是药企为了缓解政治压力而采取的姿态性动作，对药企的实际利益不会产生任何冲击，也不会对美国药价的根本有任何影响。

总体来看，无论是从主观意愿还是实际效果来看，共和党政府主导的美国药价改革更像是一场政治作秀，目标是稳住低收入选民的同时保证大药企的利益不会受到明显冲击。