随着OBBBA（One Big Beautiful Bill Act，减税法案) 在7月份通过之后，CMS在2025年9月底正式发布了《Medicare Drug Price Negotiation Program Final Guidance for Initial Price Applicability Year 2028 and Manufacturer Effectuation of the Maximum Fair Price in 2026, 2027, and 2028》。 

在这个指引中，对药企最大的利好是降低了孤儿药避免谈判的保护门槛，进一步延迟和减少可能的谈判药品数量。其他还包括三点：

推迟了药价谈判的时间线，公布谈判药价的时间从9月1日延长到11月30日。

发布了Part B的总花费计算规则，将Medicare Advantage (MA)与Traditional Medicare的数据合并计算，由于MA的Encounter data是预估的数据，不像Traditional Medicare那样是真实报销数据，所以有可能会虚高，这样计算出来的某个药品在Medicare总花费将会更高，这将会影响最终纳入谈判的药品选择。

疫苗还会纳入谈判，根据其抗原成分（antigen components)来判定。 

指引明确，孤儿药的定义大幅扩大，一种药物可以拥有两个或两个以上的孤儿药认定/批准（designations/approvals），并且无论该药物的销售收入有多少，都永远不会进行医保谈判，而原先只能是有一个适应症的孤儿药才可以豁免。同时，指引允许品牌药的多个适应症中只要有一个孤儿药适应症也可以重新计算谈判时间，计算谈判年限从FDA批准第一个非孤儿药适应症开始计算，而不是从FDA批准第一个适应症开始计算。这将导致一些药物的谈判时间比原先更晚，比如K药和O药的谈判时间将由此推迟一年，从2026年推迟到2027年，降价的实施时间也将从2028年延迟到2029年。

修改孤儿药适应症策略的核心是延迟谈判时间，毕竟单纯的孤儿药是很难成为大单品的，但药王普遍都会有孤儿药的适应症。通过拖延谈判时间，来为药企的营收下降提供缓冲，至于对Medicare的开支带来增加并不是其主要关心的问题。在减税法案通过后，CBO预测因为孤儿药定义改变将导致Medicare多支出至少49亿美元。

从法案和指引本身来看，共和党整体对IRA虽然没有像特朗普第一任期内那样要求全面推翻ACA（《平价医疗法案》），但还是采取了类似针对ACA一样的弱化法案执行的策略。作为大资本的主要代言人，共和党之所以不再以全面废除民主党时期的法案为主要诉求，是因为其基本盘越来越偏向于底层低收入人群，而降低高药价是其选民的主要诉求之一。但为大药企提供支持又是政策的主要根基，逐步弱化IRA的力度会是未来共和党药价政策的主要策略。 

根据《Health Affairs》在8月底发布的相关分析，在2026-2030年之间，Medicare年花费超过2亿美元的172个品牌药中，73个品牌药至少有一个孤儿药的适应症，其中28个药符合IRA的标准将被排除在谈判之外，而根据OBBBA，因为有多个孤儿药适应症，15个药品将新获得豁免。另外30个药品是有一个及以上的孤儿药适应症，其中10个药品将有可能推迟谈判时间。

推迟时间最长的是3个药品，可以推迟谈判高达10年以上，分别是辉瑞的本妥昔单抗Adcetris(Brentuximab)，诺华的奥法木单抗Kesimpta(全欣达)/Arzerra(亚舍拉)和Incyte(因塞特)的芦可替尼(以Jakafi和Jakavi等品牌出售,以及以乳膏形式出售的Opzelura)。

按照第一个适应症来计算，Adcetris已经上市14年，根据OBBBA可以再推迟13.5年，一直到2036年才会进入谈判。Kesimpta/Arezza已经上市15.8年，可以推迟11年，可以到2031年再进入谈判。Opzelura/Jakafi已经上市13.7年，可以推迟10年，到2028年才进入谈判。而K药和O药只推迟了1.1年和0.9年，纳入谈判的时间是2026年9月和11月，这意味着K药和O药要等到2027年才会正式谈判。

根据OBBBA，三款BTK抑制剂都将豁免，百济的泽布替尼(Brukinsa)和AZ的阿卡替尼(CALQUENCE)将彻底被免除谈判，但由于伊布替尼已经在2024年接受谈判并降价，除非将去年的伊布替尼的谈判价格作废，未来竞品之间可能还是会面临较强的价格竞争。在Medicare总花费中超过10亿美元的还有BMS的泊马度胺（Pomalyst）也被豁免了谈判。 

随着豁免和延迟的法规正式实施，美国药企将最大化利用政策来规避价格谈判。主要的策略包括：停止或延缓非孤儿药适应症临床开发，加快孤儿药适应症开发，或者延缓非孤儿药适应症申报的时间。不过，药企也需要权衡何时进入非孤儿药的大适应症，如果只是为了豁免价格谈判而失去巨大的市场是得不偿失的。

总体来看，扩大孤儿药适应症范围对大药企明显利好，虽然没有满足药企原先要求将小分子药物和大分子药物的谈判时间拉齐，但通过隐性的方式延长了部分药品的谈判时间并扩大了豁免谈判的范围。所以，减税法案表明共和党在药企的核心利益没变，只是为了配合对选民的政治作秀，没有对IRA进行大幅修正，毕竟选民普遍认可药价谈判，但通过细节的调整，有助于通过Medicare继续向药企输送利益。