近日国家公布的2014年深化医改重点工作中，公立医院改革5年来首次位列各项任务之首。改革明确：每千常住人口医疗卫生机构床位数达到4张的地区，原则上不再扩大公立医院规模；严格控制公立医院床位规模和建设标准。

控制公立医院规模的考虑有几个方面。首先，公立医院快速扩张带来了管理上的巨大压力，纵观中国一二线城市的公立医院，病床数在2000以上并不罕见，有的公立医院在建设新院后，病床数甚至超过3000、5000。如贵州省人民医院新院建成后床位达到5000张，北京儿童医院床位数将达到3000张。

快速扩张的背后被忽略的问题是周转率和服务质量。在美国，超过2000张病床的巨无霸医院几乎是不可思议的，医院规模太大导致运营效率降低，服务质量下降是国外严控医院规模的首要考虑。周转率是衡量医院服务质量的一个重要指标，病人住院的时间和诊疗流程都得到严格控制，目的是控制医疗成本。

而在中国，周转率的控制力度非常薄弱。我们看国外一些住院病例，比如乳腺手术住院时间只有1到2天，觉得非常不可思议。在中国，一个普通手术住院3到5天非常普遍，很大原因是诊疗流程以及后续管理引起的。尤其在术后管理上，外国的医院和保险公司更加注重和病人的互动，医生把每个病人当成一个案例，在术后需要进行定期跟踪，回访，保险公司也会根据病人的情况提供健康管理项目，比如通过一些移动检测手段帮助用户恢复。如果需要进一步康复治疗，则会把病人转诊到附近的社区医院或康复中心进行专业治疗。

在术后管理方面，中国的公立医院做得非常欠缺。病人离开医院后基本就是一个独立个体，后续主要依靠病人的主动性，比如主动随访，寻找一些健康信息等，医院和医生不会主动和病人互动。因此整个诊疗过程的欠缺，缺乏术后管理和健康服务，缺乏可以转诊的专业性康复机构，导致了医院很大程度上依赖许多诊疗和服务在住院必须完成，因为一旦病人离开，就再也没有很好的后续管理体系了。

另外一个考虑则是快速增长的公立医院可能会制约民营医院的发展。这种假设是冲着规模而言的，忽略了病人主动的意愿，即选择大型公立医院冲的是放心和品牌，核心也就是医生资源，并不是医院有多大。民营医院现在缺的并不是资金，而是人才。医生被绑在公立医院的“户口”上，走体制内的老路，由于福利、升迁、退休政策方面的限制，不愿意脱离大锅饭，民营医院非常难吸引到人才。这种情况下，一方面公立医院盲目扩张，一方面民营医院仍然病人不足，或者只能做比较边缘初级的业务，两者仍无法平等竞争。

此外，某些地市级公立医院规模远远超过当地所需，尤其是一些三四级城市发现，即使造了新的住院部，扩大的规模，很多人还是在动手术的时候选择大城市的公立医院，这导致小城市床位空置，而大城市一床难求。这背后的原因和民营医院是一样的，在于医生资源。最优秀的医生资源都集中在大城市，虽然一些小医院邀请专家定期坐诊，但也类似客座，对于手术这样需要流程和长时间诊疗的项目，病人仍然愿意选择去大城市。

总结下来，盲目扩大规模带来的服务上的问题是巨大的，而医生资源也是制约行业健康竞争的一个重要原因。虽然国家出台政策限制公立医院床位审批，但这并不能从本质上去改善服务效率低下的问题，关键还在于能够放开对等的竞争环境，让民营医院和公立医院健康竞争。

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