分级问诊政策推动从开始到现在，尽管各地的力度和政策不同，但至今仍然没有看到非常明显的患者流向基层的变化。浙江省最近推出了新的鼓励基层医疗发展的趋势，希望“探索建立专项补助与付费购买相结合、资金补偿与服务绩效相挂钩的基层医疗卫生机构补偿新机制。”

基层医疗整个板块陷入僵局的原因有两方面。首先，基药零差率带来的收入缺口并没有通过补助被完全弥补。从2009年到2013年，药品占基层收入的比例从49%下降到38%，补助占比从8%上升到17%。而实际落实的时候，很多补助并没有到位，各地的情况也很不一样，整体来说，补助缺口之大给了基层医疗普遍一种较为被动的情绪。

第二，服务的价值并没有上升。在目前的定价体系下，服务仍然是廉价的。服务占基层医疗总收入的比例在过去5年内一直维持在1/3左右并没有明显变化。由于基础医疗覆盖大量的农村地区，很难在短期内重塑价格体系，这导致了医生始终没有动力去做服务，这导致了整个板块的恶性循环，越是没有服务，越是没有病人，财政补助越来越导向经营不善的机构，却反而进一步降低了服务热情。

浙江的新政策提示了两个可能的方向，也可以说两个要解决的问题。首先，基层医生的绩效到底和什么挂钩是一个根本的问题。对于基层这样首要目标应该定位为建立长期医患关系的服务来说，绩效考核应该是全方位的。除了服务的数量，病人的认可也就是回头率和长期用户对医生的选择是非常关键的，如果一个医生能够长期留住一批病人，那么从一个侧面可以证明其服务是被认可的。多劳多得，长期病人服务补助等设置可能会大大增加基层医疗机构的支出，因此这一块必须要政府补贴才能进行得下去。

而配合医生被病人认可，就必须有基层医疗机构其他方面投入的支持。目前的基层医疗机构普遍处于生存边缘，很难有再投入资本。再投入除了硬件，还包括营销体系、服务培训等，这些软实力很难一蹴而就，需要长期的投入才行。靠目前的补助模式很难让基层医疗改头换面，资金压力会非常大。浙江这次提出了专项补助或者付费购买结合，要落实的根本还是能否让基层的管理模式从靠补贴吃饭，转变为靠市场竞争，通过类公司化的经营，增强服务能力，而且互相之间有比拼的动力，而不仅仅是依赖补贴生存下去。

因此，基层能不能有动力，管理模式仍然是根本。如果不能引入公司经营的经验和模式，让基层机构变成一个能够自我包装、自我营销、发挥自己软实力的板块，仅凭医保报销比例的倾斜，很难让病人真正导向基层。

2013年，基层和一级医院获得的补贴金额已经接近900亿，未来这个数额会更高，是不小的压力。但是如果持续把补贴用在经营不善、自身没有竞争动力的机构身上，而不改变管理这些机构的核心模式，补贴的效应也不能发挥出来。因此，要激励基层医疗机构的核心还是在改变经营和管理的模式，公司化经营可能更有利于基层机构增加市场竞争力。

国家已经出台了一些鼓励民营资本进入基层的措施，虽然目前阶段公立机构本身作为主要控制者仍然是主要方向，高额的补助缺口未来很可能带来进一步民营化合作的机会，在市场开放的条件允许的前提下，或许会出现兼并、托管等机会，引入公司客户服务和市场营销的模式，帮助基层机构真正激励其医生去做服务。

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