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随着DRG的实施,一个国家的总床位数必然是下降的,哪怕在这一过程中老龄化持续加深,床位数的下降仍然是一个不可逆的趋势。下面简单以日本为例来说明这一趋势,在一个深度老龄化的国家,即使医疗需求持续上升,床位数仍然出现了明显的下降。

第一,医院数量和病床数量双降,但医院数量下降速度更快。

虽然从1999年开始,医疗机构的数量总体仍然是上升的,从163,270家上升为179,416家,但其中的增长主要是诊所带动的,从1999年的9.15万家上升为2019年的10.26万家。而医院的数量在同期从9286家下降为8300家。

病床数则总体呈现下降趋势,从1999年的187万2518床下降为2019年的162万97床。其中,医院的床位数在同期从164万8217床下降为152万9215床,而在同期,诊所的降幅则极为惊人,从22万4134床下降为9万825床。

每10万人口对应的医疗机构数量从1999年的128.9家上升到2019年的142.2家。但是,每10万人口对应的医院数量从1999年的7.3家下降到2019年的6.6家,同期,诊所则从72.2家上升到81.3家,齿科诊所从49.3家上升到54.3家。

而从病床数来看,每10万人口对应的病床数量从1999年的1478.1床下降为1284.1床。其中,医院床位数在同期从1301床下降为1212床,而诊所则出现了断崖式下降,从176.9床下降为72床。 

第二,总床位数持续下降,但均机构床位数量出现一定的上升,医院数量呈现橄榄形,中型医院数量稳增长。 

医院的均机构病床数从1999年的177.5上升到2019年的184.2。分类别来看,100床以下的小医院数量下降的幅度最大,20年间的降幅达到22%。但100-200床之间的医院大都保持了稳定还出现了逆势增长,200床以上的医院也普遍出现了数量持续的下降,但降幅远小于100床以下医院的数量,200床以上的医院数量占比反倒出现了上升。而500床以上的大医院也出现了较大幅度的下降,20年间的降幅达到18%。 

第三,医院新开远低于关闭推动医院数量持续减少,但不同科室的起落取决于疾病谱和人口演变

从2010年到2019年,每年新开医院数量从66-121家不等,但当年关闭医院则高达116-159家,最少的2015年也负增长了13家。而在同期,诊所每年新开数量为4836-8065家不等,但关闭的数量达到4647-8123家不等。不过,虽然诊所在总量上出现了明显的增长,但分别在2011、2014和2017年还是出现了负增长,这说明诊所市场竞争非常激烈。 

因此,日本是一个高度老龄化的行业,根据日经新闻的统计,日本人的平均年龄已经接近50岁,50岁以上的人将占到超过一半的比例。从成年人口来看,40岁以上的人超过总体的7成。按照这样的人口结构,医疗需求的增长是持续上升的。但在日本,无论是床位数量还是医院数量在过去的二十年都出现了持续的下降。这说明了三点:单床收入提升、门诊重要性上升和向急性期后的治疗转移。 

首先,随着DPC(日本DRG的名称)的实施,平均住院时长的下降是最为明显的,从2004年的19-20天,下降到2019年的12天左右。而同期的床位使用率出现了先降后升的趋势。由于住院时长缩短之后,床位使用率出现下降,医院通过缩减床位并提高周转率摆脱了困境,并最终提高了床位使用率。而那些没有加入DPC的医院,因为效率提升较慢,床位使用率最终都出现了明显下降。2018-2021年,日本的急性期医院每床收入从247万日元上升为254万日元。随着住院时长缩短和周转率的上升,单床收入将会显著提高,医院也不会为了扩大收入规模而去持续扩张床位。 

其次,门诊重要性上升。随着药价改革和DPC的实施,日本的部分住院收入向门诊转移,门诊的体量得到了明显的提升。当然,与美国的门诊和住院在医疗总费用中占比已经非常接近相比,日本的门诊与住院的费用比例仍有一定的差距。以2019年为例,日本的卫生总费用为44.4万亿日元,其中住院费用为168,992亿日元,门诊为150,591日元。2014-2019年,医疗费用的增速长期维持在2%左右,但住院费用增速明显快过门诊,这导致医院费用的增速明显快于诊所。不过,门诊的总费用(38.1%)与住院总费用(33.9%)的占比已经非常接近了。如果仅按照服务类型来分,门诊占比为47%,住院为53%。 

最后,向急性期后转移是一个长期趋势。虽然与急性期相比,急性期后的康复护理市场规模相对较小,但增长较快且普遍都有利润,不像急性期服务,平均利润为负。以护理为例,2014年的开支只有1256亿日元,在卫生总费用中的占比只有0.3%,而到了2019年,护理开支为2727亿日元,在卫生总费用的占比已经上升到0.6%,占比在五年的时间上升了1倍。 

由于急性期医院普遍亏损,医院市场的并购加速。在并购完成之后,大量中小型医院被转型为康复和疗养病床,由于这部分收入仍被计入医院收入,因此从外部看不出康复疗养的市场规模。但事实上,2021年,日本疗养病床的数量已经达到29万床,占总床位数的18.2%。 

因此,从上述对日本市场的简述来看,受到支付方在DRG和药价改革等领域的推动,医疗服务市场出现了三大变革:医疗效率提高、门诊重要性增加及康复护理市场的快速发展。虽然这不能改变住院率和门诊率的上升,但将有效降低床位数量并进而降低住院在整体医疗开支中的占比。

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村夫日记

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