近日，由三方五家最新发布的《深化中国医药卫生体制改革》报告（以下简称《报告》）出炉，政府和市场都已经对其做出了较多的解读。本文拟结合目前深化中的医改方向来主要讨论一下《报告》展望的医疗服务改革前景将对医疗服务市场，尤其是大医院市场产生哪些影响。

该《报告》指出，中国医疗服务市场的碎片化影响了医疗服务的效率并推高了成本。中国应该推动以人为本的一体化服务模式（PCIC），其核心策略包括基层首诊、跨学科团队、纵向整合、横向整合、医疗电子信息化、统一临床路径和双向转诊、测量与反馈和认证等八项内容。总结这八点来看，统一临床路径是建立所有医疗决策的核心，基于其上来建立标准绩效，借助信息化的手段来对医疗服务进行质量考核。同时，建立标准化的机构认证体系，以促进市场的规范。在这些基础上对目前碎片化的医疗服务市场进行一体化的整合，从而最终能达到完善的全方位的医疗服务体系。

无论是基层首诊还是跨学科团队，都是一体化整合的手段，而一体化整合又分为纵向整合和横向整合。首先，纵向整合要重新调整各个层级医疗机构的职能——这三级医疗机构必须携手实现“三合一”原则，即“一个系统、一个人群、统一的资源”。基层首诊只是这里提到的三合一原则的一个组成部分，但三合一的最大挑战是如何去重新定义医院的角色，医院将不再是目前的提供一站式服务，而只是整个服务网络的一部分。在这里，《报告》特别强调整合不能仅仅以医院为核心，因为那样会导致一体化的整合最终成为医院获取病人的工具。

而横向整合则更多的是在同一个层级提供全面完整的服务，比如在社区可以提供从公卫、问诊（包括全科和专科）到慢病管理等一系列的服务，跨学科的团队在这里就显得很重要，这是从医疗服务的功能上来再定义。

从一体化整合的角度来看，特别是结合当前的医改方向来看，现在的医院尤其是大医院需要对自身的角色进行再定位，及早转型以满足政策和市场的需求，从而在未来的市场占据主动地位并获得竞争优势。

冰冻三日非一日之寒，当前的大医院发展成巨无霸也是经历了较长时间的演化。除了医院自身的扩展需求之外，传统的人为划分的医院等级制度在直接进入市场之后，各个医疗机构之间更多的是竞争关系而非合作关系。这是由于传统计划经济体制下的分级是依靠行政力量强制进行的，而在市场化之后，各个层级医疗机构日益趋同，导致原本在各个领域占优的大医院获得了先天的市场竞争优势，从而展开了大规模的虹吸效应，最终获得了强势的市场地位。

要改变这样的直接竞争关系，除了借助传统的行政手段，更需要借助支付方这一指挥棒来最终将市场导向一体化整合。

大医院目前的需求主要集中在两个方面，一是需要可以转化的病人，大医院目前和基层抢夺病人的一个主要原因是为了吸收大量可住院的或重症或疑难杂症，从而将客流导向价值较高的服务。另一方面，医院和医生目前的激励机制主要还是依靠药品和器械等产品，这就需要大的客流以满足自身的收入需求。

要对当前的模式进行改革，如何解决大医院的诉求并顺势推动其转变是转型能否推动下去的关键。对于抢夺病人进入高价值服务的渠道问题，一体化整合其实是非常合适的解决方案，但一体化整合如何避免大医院将其变成自身的附属，进而再次变相扩张是具有很大的挑战。而对于依附于产品的服务模式，破除以药养医制度只是一方面，更关键的是如何提升医生的收入，除了财政补贴，更关键的是提升医疗服务收入，但如何在不提高个人自费比例的前提下提升医疗服务收入，还是需要支付方的支付能力加强。

因此，对于目前转变过程中所面临的挑战，支付方和相关激励方式的调整至关重要。《报告》强调了四点：一是将以“按项目付费”为主的供方支付方式转变为按人头付费、按病种，DRGs和总额预算的方式；二是从在服务网络中规划统一的支付激励机制，以促进公众健康，提高服务质量和控制费用；三是改变并调整激励机制，扭转当前卫生服务利用在各级医疗机构间不合理的分布；四是巩固、提高医疗保险机构的管理能力，使之成为服务的战略购买方。

有关支付方式的改变正在进行，也是本轮医改的重点。正在推进的医保并轨是规划统一的支付机制的前提，但如何来明确支付机制对医疗服务的约束，《报告》提供了美国的两个案例，主要是从质量控制的角度最终实现控费的目标。在改变激励机制方面，《报告》并未深入讨论，只是强调了通过支付来约束各级医疗机构的服务边界，以推动一体化的服务实现。最后，《报告》强调了医保成为控制服务供方行为的服务购买方。

《报告》对于支付方的讨论并不特别深入，但强调的四个原则都非常关键。如何将原则性的措施落实仍需各地的进一步实践，这些举措在逐步推进后，将对目前的大医院产生挤压，迫使其放弃与基层争抢病人的行为，进一步转型成为医教研一体的以提供高价值服务为主的医疗机构。而在其中，《报告》提到的质量控制将成为一个重要的考察砝码，最终推动大医院不得不展开与基层的合作。如果从质量考察，大医院原本抢夺病人并进而获取高价值病人的模式将无法维持，因为在诊前和诊后这样的低收入服务上，大医院无法也不屑提供这类服务，但在缺乏这类服务的医疗服务链上，疗效很难获得提高，服务质量也无法达标，这终将迫使大医院不得不放弃原先的发展模式，去和基层医疗机构合作。因此，激励方式的转变和具体路径的选择将至关重要。

总体来看，《报告》提出的建议较为全面，在结合了世界各国的实践基础上提出了一个可行的方向。但要市场逐步向这一方向演进并不容易，除了政策的强力推动外，支付方这一核心的指挥因素的改变也至为重要。

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